儿童脓毒性休克诊治.pptx
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1、儿童脓毒性休克(儿童脓毒性休克(Septic ShockSeptic Shock)专家)专家共识(共识(20152015)光明新区中心医院光明新区中心医院 龚本新龚本新 龚本新 男 48岁 副主任医师 1991年毕业于武汉大学医学院(原湖北医学院)儿科系,分配到长江大学附属第一医院从事儿科临床工作,2002年9月就读于武汉大学医学部基础与临床医学研究生班。2015年调入光明新区中心医院。工作25年对儿科常见、多发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经验,尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾病的诊疗。联系电话:15112330816 短号:660816全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (Syst
2、emic inflammatory response syndrome,SIRS)概概念念vSIRSSIRS是是机机体体对对各各种种严严重重损损伤伤,包包括括感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤、缺缺氧氧和和再再灌灌注注等等引引起起的的全全身身反反应应(失失控控的的非特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不不是是一一种种疾疾病病,是是对对感感染染、炎炎症症和和危危重重症症发发生生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念v19921992年年美美国国胸胸科科医医生生协协会会(ACCPACCP)和和危危重重急急救救医学会(医学会(SCCMSCCM),芝加哥联合会议),芝加哥联合会议v199
3、61996年年荷荷兰兰鹿鹿特特丹丹世世界界第第二二届届儿儿科科ICUICU大大会会,HaydenHayden,儿科诊断标准,儿科诊断标准病病因因其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎菌血症菌血症其他其他病毒病毒寄生虫寄生虫真菌真菌感染感染脓毒症脓毒症SIRSSIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系感感染染所所致致的的为为脓脓毒毒症症(sepsis)(sepsis);非非感感染染如如创创伤伤、烧烧伤伤、窒窒息息等等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症,而称所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症,而称SIRSSIRSSepsis=SIRS+infection,morbi
4、lity:23-61%Sepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%机制机制致病因素(感染,非感染)致病因素(感染,非感染)失控的全身炎症反应(多米诺效应)失控的全身炎症反应(多米诺效应)以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征机机制制机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质:释放炎症介质:SIRSSIRS的实质的实质v体体内内炎炎症症反反应应系系统统和和抗抗炎炎症症系系统统的的严严重重失失衡衡,SIRSSIRS是是炎炎症症反反应应过过度度的的“介介质质病病”,抗抗炎炎症症系系统统反反应应过过度度则则表表现现为为免免疫疫抑抑制制或或“免免疫疫麻麻痹
5、痹”(CARS)(CARS)v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质炎症介质1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?-harm or help?TNFTNF、IL-1IL-1、ILIL66、和、和G GCSFCSF 细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用包括调节神经内分泌体液,反馈包括调节神经内分泌体液,反馈抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌局部作用局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间的反应。的反应。2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help
6、?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂,等受体拮抗剂,ILIL4 4、ILIL1010、ILIL1313等产生。等产生。4 4 其他其他 核因子核因子-KB-KB:激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素:前降钙素:反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-1)、CD14(sCD14CD14(sCD14)、巨噬细胞炎性蛋白)、巨噬细胞炎性蛋白-1-1(MIP-1MIP-1)丝裂原活化蛋白激酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)信
7、号通路的活化信号通路的活化TNFTNF、IL-1IL-1、IL-8IL-8、IL-10IL-10、IL-12IL-12、iNOSiNOS、MCP-1MCP-1、ICAM-1ICAM-1合成合成合成合成 SRFSRFATF2ATF2LPS:脂多糖;:脂多糖;LBP:脂多糖结:脂多糖结合蛋白;合蛋白;TLR4:Toll样受样受体体4;MyD88:骨髓分:骨髓分化因子化因子88;IRAK:IL-1受体受体相关激酶;相关激酶;TRAF6:TNF 受体相关因子;受体相关因子;SRF:血清反:血清反应因子;应因子;AP-1:活化子:活化子蛋白蛋白1;ATF2:活化转:活化转录因子。录因子。内毒素(内毒素(
8、LPS)启动)启动SIRS过程过程炎炎 症症 细细 胞胞 活活 化化(A Activation ctivation of of inflammatory inflammatory cellscells)炎症细胞炎症细胞Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 严重感染、创严重感染、创伤、休克等伤、休克等大量炎症刺激物大量炎症刺激物(缺氧、(缺氧、ET、C3a、C5a)损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等炎症介质炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PA
9、F、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素正反馈放大反应播播散散性性炎炎性性细细胞胞活活化化和和组组织织细细胞胞损损伤伤炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧烈SIRS正常正常局局部部杀杀死死细细菌菌、清清除除坏坏死死组组织织,防防止止炎炎症症扩扩散散炎症介质泛滥炎症介质泛滥(Proinflammatory mediator spillover)(Proinflammatory mediator spillover)炎症细胞(单核炎症细胞(单核-巨噬细胞、巨噬细胞、VEC)第一次打击第一次打击 病情稳定病情稳定炎症细胞炎症细胞“致敏状态致敏状态”(priming)炎症
10、反应可逐渐消炎症反应可逐渐消退退 第二次打击(第二次打击(ROS、ET)致敏状态炎症细胞反应异常致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应失控的自我持续放大反应 大量促炎介质泛滥大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活远隔部位炎症细胞活化化 MODS SIRS 炎症向全身扩散炎症向全身扩散 临床特点临床特点1 1、失控的全身炎症失控的全身炎症:免疫应答失控(防御自损)免疫应答失控(防御自损)细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放2 2、高动力循环状态:高动力循环状态:高排低阻低排高阻循环衰竭,高排低阻低排高阻循环衰竭,组织氧传输障碍(组织氧
11、传输障碍(Ca-vO2Ca-vO2降低)降低)3 3、持续高代谢:持续高代谢:高氧耗,高氧耗,BMRBMR(基础代谢率)明显升高,(基础代谢率)明显升高,耗能异常,对耗能异常,对 外源性营养底物反应差,蛋白营养不良,伪神经介质外源性营养底物反应差,蛋白营养不良,伪神经介质 诊断标准1 1、19911991年年8 8月月ACCP/SCCMACCP/SCCM:T T3838或或3636 HR HR9090次次/分分 RRRR2020次次/分或分或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBC WBC121012109 9/L/L或或4104109 9/L/L或
12、未成熟细胞或未成熟细胞0.100.10 这套标准实际临床应用存在显著局限性这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特过度敏感、缺少特异异),缺乏临床特征性的动态描述,对,缺乏临床特征性的动态描述,对SIRSSIRS的发展和预后无预的发展和预后无预示作用示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference.Crit Care Med,1992ACCP/SCCM Consensus Conference.Crit Care Med,1992诊断标准2 2、19941994年年HaydenHayden儿科标准:儿科标准:T38T38或或36HR正常年龄均值正常年龄均值2SD
13、2SDRRRR正常年龄均值正常年龄均值2SD 2SD 或或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBC1210WBC12109 9/或或4100.100.10 入院入院2424具备上述两项或两项以上者诊断具备上述两项或两项以上者诊断Hayden,1994,J PediatrHayden,1994,J Pediatr诊断标准3 3、19961996年年Hayden(Hayden(第二届世界儿科第二届世界儿科ICUICU大会大会)小儿小儿SIRSSIRS标准标准:年龄年龄 RR HR T WBC(10RR HR T WBC(109 9/)及分类及分类(%)(
14、%)55 60 190 3860 190 38或或3535或或43030160 190 3860 190 38或或2020或或425251-121-12 45 160 38.545 160 38.5或或1515或或420201-2y 40 140 391-2y 40 140 39或或1515或或415152-5y 35 130 392-5y 35 130 39或或1515或或415155-12y 30 120 38.75-12y 30 120 38.7或或1212或或4101012-15y 25 100 38 512-15y 25 100 38 5或或1212或或4101015y 20 90
15、3815y 20 90 38或或1212或或41010具具备备4 4项项中中2 2项项(白白细细胞胞计计数数增增加加、降降低低或或分分类类异异常常中中任任意意一一项项)为为SIRSSIRS至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常1.1.中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过
16、缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%。Criteriaup-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗NOSNOS阻断剂阻断剂活化蛋白活化蛋白C C(APCAPC):儿科不用儿科不用激素的治疗激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体
17、类药物如布洛芬等的治疗CRRTCRRT干预干预临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗及时、彻底清除感染灶:及时、彻底清除感染灶:毒素释放毒素释放选择性肠道脱污染(选择性肠道脱污染(G G菌)菌)肠用抗生素,大黄,乳果糖肠用抗生素,大黄,乳果糖保持肠功能:经肠饮食保持肠功能:经肠饮食肠梗阻、穿孔:注射抗生素,外科干预肠梗阻、穿孔:注射抗生素,外科干预切断切断SIRSSIRS连锁反应:连锁反应:肾上腺皮质激素:小剂量、长疗程(肾上腺皮质激素:小剂量、长疗程(20042004)内毒素抗体,抗自由基,血浆超滤内毒素抗体,抗自由基,血浆超滤改善微循环、保护肾功能改善微循环、保护肾功能小小儿儿脓脓毒毒症症(Se
18、psis)脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)是是指指感感染染(可可疑疑或或证证实实)引引起起的的全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征(SIRS)(SIRS)严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.定定义义败血症(败血症(septicemiasepticemia):):病原菌进入血循环,在病原菌进入血循环,
19、在其中生长并产生毒素其中生长并产生毒素菌血症(菌血症(bacteremiabacteremia):):细菌仅在血循环中生存细菌仅在血循环中生存而不产毒素,菌血症可以有或没有临床表现而不产毒素,菌血症可以有或没有临床表现毒血症(毒血症(toxemiatoxemia):):血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌脓毒血症(脓毒血症(pyemiapyemia):):败血症过程中,病原菌败血症过程中,病原菌集中在某些组织或器官,形成多处脓肿集中在某些组织或器官,形成多处脓肿传统概念传统概念-淘汰淘汰过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每
20、年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升的速度上升全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感染和人发生严重感染和感染性休克感染性休克脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%流行病学流行病学感染感染SIRS病病因因及及机机制制1991199119911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克2001200120012001年年年年121212
21、12月月月月:“:“:“:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加
22、强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会()(北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲29292929位专家参加位专家参加位专家参加位专家参加)2002200220022002年年年年2 2 2 2月月月月:“:“:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并于
23、并于并于并于2005200520052005年正式公布年正式公布年正式公布年正式公布)2008/20122008/20122008/20122008/2012国际新指南国际新指南国际新指南国际新指南认识认识进展进展1991199119911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克2001200120012001年年年年12121212月月月月:“:“:“:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义
24、无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、
25、美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会()(北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲29292929位专家参加位专家参加位专家参加位专家参加)2002200220022002年年年年2 2 2 2月月月月:“:“:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并于并于并于并于2005200520052005年正式公布年正式公布年正式公布年正式公布)2008/20122008/20122
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