多学科围手术期气道管理专家共识(2016).doc
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1、多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)Chinese Expent Consensus Statement on Multidisciplinary PerioperativeAirway Management (2016 Version)多学科围手术期气道管理专家共识( 2016 年版)专家组【关键词】 围手术期气道管理; 多学科;专家共识围手术期气道管理是加速康复外科(enhancedrecovery afer surgery,ERAS)的重要组成部分,尤其是在胸外科,可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后,减少医疗费用。2012 年胸外科围手术期气
2、道管理专家共识 1有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用并取得了良好的效果.在此背景下,结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况,多学科围手术期气道管理项目专家组将 2012 年共识1更新升级,以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。1术前危险因素、风险评估及防治措施1.1 术前危险因素术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史,主要包括以下 9 个方面。1。1。1年龄年龄 65 岁.1。1.2 吸烟吸烟指数大于 400 年支患者。1。1。3 气管定植菌高龄( 70岁)或吸烟史( 800年支)或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,气管内致病性定植菌发
3、生率显著增高2.1.1.4 哮喘或气道高反应性(airway high response,AHR)3。1.1。5 肺功能临界状态或低肺功能其定义为第1 秒用力呼气容积( FEV1)1。0 L 和一秒率( FEV1):50%60 或年龄 75岁和一氧化碳弥散量(DLCO)50%60% 4。1.1.6 肥胖体重指数(BMI) 28 kg/m2。1.1.7 肺部基础疾病及其它胸部疾病 合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。1。1.8 既往治疗史如术前接受过放疗和/或化疗,或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等。1.1。9 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等,
4、代谢性疾病如糖尿病,心、肝、肾等其它器官功能不全。1。2 术前肺功能风险评估1。2.1 评估方法(1)肺功能测试(pulmonary function test,PFT)及动脉血气分析。(2)心肺功能运动试验(CPET):若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于 15,建议行支气管舒张试验。(3)呼气流速峰值(peak expiratory ow,PEF):PEF 简便易行,可以更好地反映患者咳痰能力.1。2.2 评估标准 术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者的呼吸困难程度(borge 指数)、气道炎症、吸烟指数(年支)、咳痰能力、肺通气和弥散功能等,其中肺功能具体评估标准1,5见
5、表1。1.3 防治措施1.3。1术前宣教医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项,如戒烟时间长于 2 周、正确的咳嗽及咳痰方法,呼吸训练的意义及方法,缓解患者的焦虑、紧张情绪,以使患者理解并配合围手术期治疗,达到加速康复目的.1.3。2术前合并高危因素患者的防治方案对术前合并高危因素患者,根据具体的高危因素制定了 6 种术前管理方案3,见表2.1.3。3 改善营养状况长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者,应积极予以纠正。1。3。4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 1。1。3。5 药物治疗(1)抗感染:
6、根据卫生部临床抗菌药物标准应用相应抗生素。(2)祛痰:术前 37 d及术后37 d;(3)平喘或消炎:术前37 d、术后37 d.详见第 4 部分气道管理常用药物治疗方案。表 1 患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标指标低风险 高风险 极高风险或手术禁忌双肺功能临床因素气促(04级)012334目前吸烟0+排痰量(14级)01234肺活量测定FEV12。0 L0。82。0 L0.8 LFVC3.0 L,50预计值1。53.0L,707050支气管舒张剂的效果15%1%15未改善负荷试验亚极量试验爬楼梯3层 3层 1层运动血氧检测运动中下降4极量试验运动氧耗20 ml/(min kg)1
7、119ml /(min kg)50%预期值3050预期值30%预期值注:FEV1:第一秒用力呼气容积;FVC:用力肺活量;FEV1 /FVC:一秒率;VO2 max:最大摄氧量;PaO2:动脉血氧分压; PaCO2:动脉血二氧化碳分压;DLCO:肺一氧化碳弥散量表 2 合并高危因素患者术前防治方案高危因素术前治疗方案方案病史年龄65岁或吸烟史400年支且戒烟 15d+ + 抗感染气管定植菌+ + + 祛痰气道高反应性(BHR)+ + 消炎或/和平喘:雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂呼气流速峰值 (PEF) 250 L/min+ + + 或激励式肺量计吸气训练肺功能临界状态 (MPE)+ + +
8、 或功率自行车运动训练爬楼梯训练2术中危险因素及防治2。1 术中危险因素2。1。1体液失衡术中输液量、种类及速度控制不当,尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍,从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱,痰液潴留甚至发生肺不张.2。1。2 麻醉操作(1)困难气道 明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,易出现插管或通气困难,反复插管可引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻6。(2)气管内插管 气管导管对气道的刺激可破坏呼吸屏障,产生炎症和水肿,诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死,反
9、复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。哮喘患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内插管时支气管痉挛发生率高,需予以重视.(3)麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应,改变通气 / 血流比值,引起术中低氧血症;麻醉性镇痛药(如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等)对呼吸中枢有抑制作用7.高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用.肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止;全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射,当胃内容物反流至口咽部,可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。(4)机械通气 机械正压通气可致胸
10、腔内负压消失,生理无效腔和分流增加,大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤.(5)单肺通气 单肺通气时,灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统,造成静脉血掺杂,且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤,从而引起一系列的气道并发症。(6)小儿麻醉危险因素 小儿体内氧储备少,耐受缺氧的能力更差。另外,气管插管过程操作更易造成气管损伤和喉水肿。2。1.3手术因素(1)开胸:对胸壁结构及完整性构成了破坏和损伤.(2)术式:手术切除范围大小对肺功能的损失不一样,尽量多保留肺组织。(3)手术时间:手术时间若长于 3 h 1,发生气道炎症及肺部并发症的可能性大。(4)手术操作:过度挤压、牵拉以及电
11、刀等能量平台和手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤;压迫或牵拉心脏及大血管,对循环干扰大,间接影响呼吸功能。(5)术中并发症:如术中大出血,喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。2.2 防治措施2.2.1 适量补液术前患者若无糖尿病史,术前 2 h饮用 400 ml 碳水化合物8。术中采用目标导向液体方案,以平衡盐溶液作为基础补液,通常为12 ml /(kg h).补充额外的液体需求,最大可达 40 ml/kg。输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术 前 的 20,中 心 静 脉 压(CVP)68 mmHg,尿量 0。5 ml /(kg h),混合静脉血氧饱和度 75%,血乳酸 2
12、mmol/L,每搏量变异度( SVV) 13%.2。2。2 麻醉操作(1)困难气道 处理非紧急气道的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。气道处理首选最适用、最熟悉的方法,维持通气和氧合为第一任务。(2)气管内插管 应尽量做到在肌松药充分发挥作用时进行气管插管,操作应轻柔,双腔支气管导管大小适中,宁细勿粗,避免插管或小套囊过度充气的气道损伤。推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管,或用支气管堵塞器进行肺隔离。拔管前建议喉镜辅助下吸出口咽部分泌物、血液及手术碎片污染,用细的支气管镜吸净气道内的血液、凝血块、分泌物等。 Mallampati 分级12级、心肺功能良好、气道分泌物少、 B
13、MI指数小于23 kg/m2的患者可考虑实施抑制术侧肺和支气管的神经反射的高选择性非气管插管麻醉 9。对于哮喘及气道高反应患者,建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生,提高围手术期安全性.(3)麻醉药物 置入喉罩时非去极化肌松药剂量为12 倍 ED95,气管内插管剂量为23倍ED95。避免使用长效肌松药,应防止术后肌松药残余作用对呼吸系统的影响.(4)机械通气气道压力控制在20 cm H2O,COPD 患者可控制在 30 cm H2O,单肺通气时气道压力不超过 40 cm H2O。36 ml/kg的小潮气量,低的呼气末正压(PEEP),如能维
14、持血氧饱和度在 90 以上,则吸入氧浓度应尽量降低。(5)单肺通气 时间超过 1 h,应间断膨胀萎陷肺,在膨肺前尽可能将患侧和健侧气道分泌物和血液吸净。检查肺漏气时膨肺压力 20 cm H2O,检查支气管残端是否漏气时膨肺压力 25 cm H2O。关胸前确认肺已经膨胀良好。关胸后保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。(6)小儿小儿潮气量 1015 ml/kg,每分钟通气量 100200 ml/kg,呼吸频率2025 次 / 分,呼气吸气时间比值1 : 1.5(新生儿可调至 1 : 1)。吸入氧浓度一般 80%90 不超过 6 h, 6080 不超过1224 h.定容型呼
15、吸机适用于体重 15 kg 以上小儿,定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式。2。2。3 手术操作(1)合理设计切口:手术尽可能做到微创化;尽可能保持胸廓完整性, 在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时,防止胸壁软化.(2)操作轻柔:尽可能地保护肺组织,做到无创牵拉肺,避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织.(3)选择恰当的手术方式,合理设计切除范围,推荐对合适的患者进行亚肺叶切除,无论单孔、单操作孔、三孔、多孔、剑突下入路、 3D 打印胸外科手术,均应根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉的术式。(4)尽量控制并缩短手术时间,以减少由此带来的气道炎症。(5)精细解剖,复杂手术可利用
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