护理查房标准流程.doc

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淮北市人民医院护理查房
一、 护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房.
1、护理查房主要对象
新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等)等高危患者等.
2、护理查房的目的
（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性.（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术.(3)建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
3、具体的方法和步骤
（1)科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。
（2)初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报.
（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名＊＊＊查房”,根据上级护士查房时的要求实施护理.时间应在20分钟内。
（4)个案护理查房
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。
由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中，达到规范护理流程，了解新理论,掌握新进展的目的。
科室收治疑难病例的时候,应该及时提出申请，由大科护士长对特殊病例典型案例组织全院性护理会诊，会诊前应做好充分的准备，内容主要是正确评估病人,发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需要注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊记录单中按要求进行记录。
（5）查房细节提醒
1、晨晚间选择性查房重点在于交接班的详细、准确、问题确认等细节的教学,带教老师可以适当展示，但不在患者面前做病人病情描述:信息详细准确
2、查房后检查护理文书书写：通过护理文书书写培养发现问题解决问题的能力，查房时检查床边护理记录单是否准确，查找记录不准确的原因，查房后1—2天责任组长和/或带教老师进行护理文书记录检查,及时反馈查房质量。
3、护理查房确定后，负责人员要将查房内容后及时告知参加人员，提前做好准备。
二、护理教学查房
根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导低年资护士和护生运用护理程序的能力,责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。
护理教学查房分为临床护理技能查房和临床护理教学查房。
护理技能查房是由有经验的护士进行技术操作示范，目的是规范基础或专科的护理操作规程，传授临床应用操作技能的技巧等,通过演示、录像、现场操作等形式进行，不同层级的护士均可以担任教师的角色，参加的人员为低年资护士和护生.也可以展示宣教和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传帮带作用。
临床护理教学查房,由老师负责组织,低年资护士与实习护士参加，重点是护理的基础理论和知识，根据学习的需要确定查房的内容和形式，围绕低年资护士和实习护士在临床工作中的重点和难点，每月进行一到两次的临床护理教学查房、操作演示案例的点评、病例讨论等等。时间应在30—40分钟。
全院护理查房标准格式
1、封面
2、目录
3、每月记录
核医学科
2018年护理查房目录
月份
指导老师
查房护士
名称
备注
一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

一月护理查房记录（日期）
患者信息
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
入院原因：
入院诊断：
责任护士汇报病情：
住院诊疗过程：
目前护理问题:
1、护理问题：
护理措施及效果
2、护理问题：
护理措施及效果
3、护理问题：
护理措施及效果
其他护士（姓名）补充:
责任组长（姓名)补充：
带教老师（姓名）补充：
其他老师（姓名）补充:
护士长点评：
护理查房流程
确立护理查房患者
责任护士整理患者相关资料到word文档（内容：入院原因、诊治过程、护理措施、目前进展）
护士长/带教老师审阅并修订护理查房内容
按照此刻首优问题、次优问题进行护理问题的确认并汇报所涉及护理措施执行情况
护理查房内容下发全科护理人员并告知时间安排
责任护士汇报病情、查体
带教老师指导发言、高年资护士指导发言
同级护士、低年资护士相关护理问题（护理问题顺序安排、护理措施、目前进展等问题咨询）
所有发言和讨论内容录音或者笔记后整理成word文档科室共享
护士长进行点评并打分
查房WORD文档和评分表存档
科室护理查房文件夹

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