地表水环境影响自查表.doc

工作内容
自查项目
影响识别
影响类型
水污染影响型 口;水又要素影响型 口
水环境保护目标
饮用水水源保护区口；饮用水取水口口;涉水的自然保护区 口；重要湿地口；
重点保护与珍稀水生生物的栖息地口；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体口;涉水的风景名胜区口；其他口
影响途径
水污染影响型
水文要素紊影响型
直接排放口；间接排放口；其他口
水温口；径流口;水域面积口
影响因子
持久性污染物口;有毒有害污染物口；非持久性污染物口;
pH 值口;热污染口;富营养化口；其他口
水温口；水位(水深)口;流速口；流速口;其他口
评价等级
水污染影响型
水文要素影响型
一级口;二级口;三级 A 口;三级B 口
一级口；二级口；三级口
现状调查

区域污染源
调查项目
数据来源
已建口；在建口；拟建口；其他口
拟替代的污染源口
排污许可证口;环评口;环保验收口；既有实现测口;现场监测 口；入河排放口数据口；其他口
受影响水体水环锐质量
调查时期
数据来源
丰水期口;平水期口；枯水期口；冰封期口
春季口；夏季口；秋季口;冬季口
生态环境保护主管部门口；补充监测口;其他口
区域水资源开发利用状况
未开发口;开发量40%以下口;开发量40％以上口
水文情势调查
丰水期口；平水期口；枯水期口;冰封期口
春季口；夏季口；秋季口；冬季口
水行政主管部门口;补充监测口；其他口
补充监测
监测时期
监测因子
监测断面或点位
丰水期口；平水期口;枯水期口；冰封期口
春季口；夏季口；秋季口；冬季口
()
监测测断面或点位个数
（）个
现状评价
评价范围
河流长度()km； 湖明库、河口及近岸海域面积(）km²
评价因子
（)
评价标准
河流、湖库河口 I类口； II类口;皿类口;IV类口；V类口
近岸海域第一类口；第二类口;第一类口；第四类口
规划年评价标准(）
评价时期
丰水期口；平水期口;枯水期口；冰封期口
春季口；夏季口;秋季口；冬季口
评价结论
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境劝能区水质达标状况口:达标口；不达标口；
水环境控制单元或断面水质达标状况口:达标口；不达标口
水环搅保护目标质量状况口：达标口；不达标口
对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况口：达标口；不达标口
底泥污染评价口
水资源与开发利用程度及其水文情势评价口
水环搅质量回顾评价口
流域<区域)水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况口
达标区口
不达标区口
影响预测
预测范围
河流长度()km； 湖明库、河口及近岸海域面积（)km²
预测因子
（）
预测时期
丰水期口；平水期口；枯水期口;冰封期口
春季口；夏季口；秋季口；冬季口
设计水文条件口
预测情景
建设期 口；生产运行期口； 服务期满后口
正常工况口； I 正常工况口；
污染控制和减缓措施方案口
区(流）域环境质量改善目标要求情景口
预测方法
数值解口；解析解口；其他口
导则推荐模式 口；其他口
环境影响评价
水污染控制和水环环境影响减缓措施有效性评价
区（流）域水环境质量改善目标口； 替代削减源口
水环境影响评价
排放放口混合区外满足水环境管理要求口
水环境功能区或水功能区、近岸海域环填功能区水质直达标口
满足水环境保护目标水域水环境质量要求口
水环境控制单元或断面水质达标口
满足重点水污染物排放总量控制指标要求,重点行业建设项目，主变污染物排放满足等量或减量替代要求口
满足区（流）域水环境质量改善目标要求口
水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价口
对于新建设或调整入河<湖库、近岸海域>始放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价口
满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求口
污染源排放量核算
污染物名称
排放量/(t/a ）
排放浓度/ （mg/L)
（)
（)
（)
污染源名称
排污许可证编号
污染物名称
排放量/(t/a ）
排放浓度1 (mg/L)
替代源排放情况
(）
（）
（）
（）
（）
生态流量确定
生态流量，一般水期( ） m³/s；鱼类繁殖期（）一般水期( ） m³/s；其他〈 ） m³/s
生态水衍,一般水期（）m；鱼类繁殖期（)m；其他(）m;
防治措施
环保措施
污水处理设施口；水文减缓设施口;生态流量保障设施口;:区域削减口；依托其他工程措施口；其他口
监测计划

环境质量
污染源
监测方案
手动口;自动口;无监测口
手动口；自动口；无监测口
路测点位
()
（）
路测因子
（)
（）
污染物排放消单
口
评价结论
可以接受口，不可以接受。
泣， "口”为勾选项；可√; ” （ ） ”为内容填写项，"备注" 为其他补充内容。