施工及质量自检记录表.doc

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
煤仓： 基岩掘进
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
临时支护
符合作业规程的规定
1

2

2

3

3

4

4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
掘进半径

2

3

4

允许偏差项目
项 目
壁座

高度
宽度
设计值

允许偏差
0~+100
-50～+200

实测值

班组长

检查人

（单位工程名称)施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
巷道：基岩综掘机掘进
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
临时支护
符合作业规程的规定
1

2

2

3

3

4

4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
掘进宽度

2
掘进高度

3
中心偏移

4
掘进坡度

5

允许偏差项目
项 目
中心位置
水沟宽度
水沟深度

设计值

允许偏差
—50～+100
—30~+150
-30~+150

实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
硐室： 基岩综掘机掘进
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
临时支护
符合作业规程的规定
1

2

2

3

3

4

4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
掘进宽度

2
掘进高度

3
中心偏移

4
掘进坡度

5

允许偏差项目
项 目
设备基础长度
设备基础宽度
设备基础深度

设计值

允许偏差
—25～+150
—25～+150
0～+150

实测值

班组长

检查人

（单位工程名称) 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
锚网喷支护巷道:锚索支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
预应力锚索的材质、规格、结构、强度
符合设计要求
3

2
树脂卷的材质、规格、配比、性能
符合设计要求
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
锚索钻孔方向

2
锚索安装深度

3
锚索锁定后的预应力

4

允许偏差项目
项 目
孔距
孔深
锚索外露长度

设计值

允许偏差
±100
0～+200
≤100

实测值

班组长

检查人

(单位工程名称) 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
锚网喷支护巷道： 锚杆支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构
符合设计要求
3

2
树脂卷的材质、规格、配比、性能
符合设计要求
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
锚杆安装质量

2
锚杆的抗拔力

3

4

允许偏差项目
项 目
间、排距
锚杆孔深度
锚杆角度（限值)
锚杆外露长度
设计值

允许偏差mm
±100
0～+50
≤15°
露出托板≤50
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
锚网喷支护巷道: 锚网支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构
符合设计要求
3
钢筋网、钢(铁）丝网的材质、规格、品种和焊条质量
符合设计要求
2
树脂卷的材质、规格、配比、性能
符合设计要求
4
钢筋网的网格、钢(铁）丝网的网格
焊接牢固、压接（或绑扎）牢固,无锈污
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
锚杆安装质量

2
锚杆的抗拔力

3
净宽

4
净高

允许偏差项目
项 目
间、排距
锚杆孔深度
锚杆角度（限值）
锚杆外露长度
设计值

允许偏差mm
±100
0～+50
≤15°
露出托板≤50
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称) 施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
锚网喷支护巷道：钢筋网喷射混凝土支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量
符合设计要求
4
喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量;
符合设计要求
2
钢筋网的网格、钢(铁）丝网的网格
焊接牢固、压接（或绑扎）牢固，无锈污
5
喷射混凝土强度
符合设计要求

3
喷射混凝土所用原材料质量、配合比、外加剂掺量
符合设计要求

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净宽

2
净高

3
喷层厚度

允许偏差项目
项 目
表面平整度(限值）
基础深度
钢筋网到岩面间的喷厚
钢筋网外保护层的喷厚

设计值

允许偏差mm
≤50
≤10%
不小于30mm
不小于20mm, 不大于40mm
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
锚网喷支护巷道：钢架喷射混凝土支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
钢架的材质 和规格
符合设计要求
4
喷射混凝土的配合比、外加剂掺量、
符合设计要求
2
背板的规格 和质量
符合设计要求
5
喷射混凝土强度
符合设计要求

3
喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量
符合设计要求
6

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净宽

2
净高

3
喷层厚度

允许偏差项目
项 目
表面平整度(限值）
基础深度
钢架与岩面的喷厚
钢架外保护层的 喷厚
设计值

允许偏差mm
≤50
≤10％
不小于50mm
不小于20mm， 不大于40mm。
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
支架支护工程巷道：刚性支架支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
支架及其构件、配件的材质、规格质量
符合设计要求和有关标准规定
2
背板和充填此材料的材质规格
符合设计要求和有关标准规定
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净宽

净高

2
水平巷道支架的前倾、后仰

3
倾斜巷道支架的迎山角

4
撑（拉）杆和垫板的安设

5
背板安设

6
支架柱窝深度或底梁铺设

允许偏差项目
项 目
支架梁水平度（限值)
支架梁扭距
支架间距
立柱斜度
棚梁接口离合错位(限值）
设计值

允许偏差mm
主要巷道≤40 一般巷道≤50
主要巷道≤80 一般巷道≤100
主要巷道±50 一般巷道±100
主要巷道±1° 一般巷道±2°
主要巷道0 一般巷道＜5
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
支架支护工程巷道：可缩性支架支护
质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
可缩性支架及其附件的材质和加工
符合设计要求和有关标准规定
3
背板和充填材料的材质、规格
符合设计要求和有关标准规定
2
可缩性支架的装配附件
齐全，无锈蚀现象,螺纹部分有防锈油脂
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净宽

净高

2
水平巷道支架的前倾、后仰

3
倾斜巷道支架的迎山角

4
撑（拉）杆和垫板的安设

5
背板安设

6
支架柱窝深度或底梁铺设

允许偏差项目
项 目
搭接长度
卡缆螺栓扭距
支架间距
支架梁扭距（限值）
卡缆间距
底梁深度
设计值

允许偏差mm
主要巷道-30 一般巷道-40
主要巷道≤5％ 一般巷道≤10％
主要巷道±50 一般巷道±100
主要巷道≤80 一般巷道≤100
主要巷道±20 一般巷道±30
主要巷道-20 一般巷道—30
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
井下附属工程：混凝土地坪、台阶工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量
符合设计和有关规范、规程的规定
3
混凝土强度
符合设计要求
2
混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护
符合设计和有关规范、规程的规定
4
混凝土地坪厚度
符合设计和有关规范的规定
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

2

3

4

允许偏差项目
项 目
地坪
台阶
标高
表面平整度 (限值)
长度
宽度
高度
标高
位置
设计值

允许偏差mm
—30～+50
≤10
±20
±20
±10
±20
±30
实测值

班组长

检查人

(单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
设备基础：其他混凝土工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量
符合设计和有关规范、规程的规定
3
混凝土强度
符合设计要求
2
混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护
符合设计和有关规范、规程的规定
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
位置偏差
纵轴线

横轴线

基础表面 标高

2

允许偏差项目
项 目
平面外形尺寸
表面平整度（限值）
预埋地脚螺栓孔 中心位置
预埋地脚螺栓深度
设计值

允许偏差mm
±25
≤20
±10
0~+20
实测值

班组长

检查人

(单位工程名称) 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
水沟(沟槽）:其他混凝土工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量
符合设计和有关规范、规程的规定
3
混凝土强度
符合设计要求
2
混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护
符合设计和有关规范、规程的规定
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

2

3

允许偏差项目
项 目
位置
上沿标高
深度
宽度
壁厚
设计值

允许偏差mm
±50
±20
±30
±30
不小于设计10
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称) 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
混凝土与钢筋混凝土支护 煤仓：模板工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
模板碹胎的材质、结构、规格、强度
符合设计、作业规程及有关规范的规定
3

2
模板组装和碹胎架设、
牢固可靠，支柱支设在硬底或垫板上。
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
模板半径

2
模板到岩面的距离

3

4

允许偏差项目
项 目
模板接缝宽度
井巷模板组装
轴线位置
相邻两模板表面高低差
模板接茬平整度

设计值

允许偏差mm
≤3
≤5
≤5
≤10

实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
混凝土与钢筋混凝土支护 硐室:模板工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
模板碹胎的材质、结构、规格、强度
符合设计、作业规程及有关规范的规定
3

2
模板组装和碹胎架设、
牢固可靠，支柱支设在硬底或垫板上。
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
宽度

高度

2
模板到岩面的距离

允许偏差项目
项 目
模板接缝宽度
井巷模板组装
基础深度
轴线位置
相邻两模板表面高低差
模板接茬平整度
设计值

允许偏差mm
≤3
—30~+100
≤5
≤5
≤15
实测值

项 目
设备基础预留地脚螺栓孔模板组装
设备基础模板组装
中心位移
模板长度
垂直度
中心位移
上平面 标高
截面尺寸
深度
长
宽
设计值

允许偏差mm
±5
0～+20
≤5
±20
+20~0
±20
0～+50
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组： 年 月 日 班
施 工 记 录
混凝土与钢筋混凝土支护 巷道：模板工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
模板碹胎的材质、结构、规格、强度
符合设计、作业规程及有关规范的规定
3

2
模板组装和碹胎架设、
牢固可靠,支柱支设在硬底或垫板上.
4

基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
宽度

高度

2
模板到岩面的距离

允许偏差项目
项 目
模板接缝宽度
井巷模板组装
基础深度
轴线位置
相邻两模板表面高低差
模板接茬平整度
设计值

允许偏差mm
≤3
—30~+100
≤5
≤5
≤15
实测值

项 目
台阶模板组装
水沟、沟槽模板组装
中心位移
上平面 标高
截面尺寸
中心位移
上平面 标高
截面尺寸
深度
长
宽
长
宽
设计值

允许偏差mm
±50
±30
±20
±50
±20
±30
±30
实测值

班组长

检查人

(单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
硐室、硐室、巷道：钢筋工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质量、性能
符合设计要求和规范的有关规定
3
钢筋表面
清洁,未使用有裂缝、断伤、刻痕的钢筋
2
焊条、焊剂的牌号和性能
符合设计要求和规范的有关规定
4
钢筋加工的规格质量
符合设计要求
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
钢筋搭接长度和方式

钢筋和钢筋网片的绑扎质量

2
钢筋和钢筋网片的焊接质量

3

允许偏差项目
项 目
受力钢筋 间距
受力钢筋 排距
钢筋、构造筋间距
受力钢筋保护层
设计值

允许偏差mm
±20
±10
±30
±10
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位: 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
硐室、巷道:混凝土、钢筋混凝土支护工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量
符合设计和有关规范、规程的规定
3
混凝土强度
符合设计要求
2
混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护
符合设计和有关规范、规程的规定
4
防水、防渗混凝土
符合设计和有关规范的规定
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净宽

净高

2
混凝土支护壁厚

3
表面质量

4
壁后充填

允许偏差项目
项 目
基础深度
接茬（限值）
表面平整度（限值）
预埋件（或孔）中心线偏移（限值）
预留巷道标高
设计值

允许偏差mm
0～+30
≤15
≤10
≤20
±20
实测值

班组长

检查人

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表
施工部位： 施工班组: 年 月 日 班
施 工 记 录
煤仓：混凝土、钢筋混凝土支护工程

质 量 自 检 记 录
保证项目
检验项目
质量情况
检验项目
质量情况
1
混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量
符合设计和有关规范、规程的规定
3
混凝土强度
符合设计要求
2
混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护
符合设计和有关规范、规程的规定
4
防水、防渗混凝土
符合设计和有关规范的规定
基本项目
项 目
设计值
测点部位及实测值
合格率
优良率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
净半径

2
混凝土支护壁厚

3
表面质量

4
壁后充填

允许偏差项目
项 目
接茬（限值)
表面平整度（限值)
预留巷道标高

设计值

允许偏差mm
≤30
≤10
±50

实测值

班组长

检查人