护理文件书写质量考核标准(修订版).doc

编号：HLB—ZLBZ—011—03
制定日期：2015—12
修订日期：2018-09—01
修订版次：D—03共3页
执行日期：2018—09—10
高邑县医院
护理文件书写质量考核标准
检查部门：检查日期： 检查人：
项目
质量标准
分值

结构
（2分）
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
2

过程
(96分）
体温单24分
使用电子打印体温单（产科新生儿体温单除外)
2

患者信息填写完整、准确
1

新入院、转入患者当日6:00、14：00、18：00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后3天患者，每日6:00、10：00、14：00、18：00至少测量记录4次
2

发热患者（体温≥37。5℃）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
2

一般患者每日6:00、14：00测2次体温、脉搏、呼吸
1

手术患者术前晚18：00加测一次,手术日数标记正确
1

在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分.
1

各种特殊标记绘制正确
1

入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）
1

入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）
1

住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2

入院时测量患者体重有记录
2

住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1

根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数)
1

出入量与重症护理记录出入量相符
1

患者大便次数，时间以前一天14：00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。
1

药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录.
2

脉搏短绌患者,心率、脉搏绘制正确
1

医嘱单9分
打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。
1

患者信息填写完整、准确
1

医嘱用法开具正确
2

医嘱执行及时、正确
2

签名符合病历要求
1

药敏试验结果标记及时、正确
2

6分
《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成
2

按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项
2

评估有药物过敏史者,写明药物名称,并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入
2

项目
质量标准
分值

过程
（98分）
5分
《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项
1

记录时间具体到分钟
1

字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名
2

未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名
1

4分
《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改
2

告知完成后填时间，由患者或家属认可签字
2

3分
患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录
1

复评符合要求，评分与实际相符
2

10分
入院评估存在跌倒/坠床风险的建立《跌倒/坠床危险因素评估单》
2

评分≧3分者每周复评一次
2

患者病情、用药变化及时评估并记录
2

评估因素与病情相符，总分计算正确
2

跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2

8分
压疮评估评分≦18分者,建立《压疮危险因素评估记录单》
2

入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。
2

评分﹥12分的患者，病情变化时再评估;评分≦12分，每周最少评估两次;评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。
2

压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符
2

6分
凡带有导管者均实施导管评估，评估≧5分的，使用《导管危险因素评估单》
2

若评分5—8分,每周评估1次，评分≥9分,应每天评估
2

根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管拔出、患者出院或死亡
2

3分
所有风险评估单项目填写齐全,字迹清楚无涂改
2

评估者签全名,有患者或家属签名
1

3分
特级、一级护理病人24小内时完成护理计划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化,并根据病情变化及时修改
2

对护理计划及措施及时进行效果评价并记录
1

重症护理记录
15分
重症护理记录时间，具体到分钟
1

实时记录，已做治疗1小时内完成记录,未做的治疗不能提前记录
2

一般情况不补记记录,抢救时可在6小时内补记
1

依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时
1

出入量如实填写，记录准确
1

重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8：00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者,总结及出入量可忽略不计
1

入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1

质量标准
分值

“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语,逻辑清楚，能反映病情动态变化
2

手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况
1

抢救患者,记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、抢救结果
1

患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间
1

签名符合要求，无漏签
1

电子病历书写的,护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、缩写等，无错字
1

结果
(2分)
电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放入病历中
2

总分
（100分)
应得总分：

实得总分:

得分百分比：

接受检查者签名:

注:1。符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×"表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分—未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%.

3