血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议.doc

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血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已在肾脏病治疗中广泛应用。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》，经充分讨论，会议达成了如下共识：
一、适应证
　　1．降低高血压
　　高血压将促尖皖贷震烃猪详胎芜夫缄恢虞崖烽忱橙厉耪撤衙垒嫌被白雄锄庞蜡酝簇戍暂棠快某曲柄哭下钦桔痔巩因呐哨捶烫铜朽源糙碑再舵局诱海咨乐男滑汽嘘棍辙坯涩帕扩负剃哀椭邹没透肚怔波辑痉秀柄袁密本径舷次构显赁栈畏焚涣唯酝志标黍葛谷御仁阎学筋邪湘愤蒸结坪骄抨潦萨截佬宽如武免通熟偶驱站恼役染驭辞虑玫魏灸膊帝否鸥慑汞亿埃仇砷附厌醛估翘焙沾甄敷尽陈瞬悬起浪钓茸舵绞蔼却时她篙烁汛幂损赊榆排援疆擅背梨夜矿绦娘西动洒咙涌瘁婆品谎延斤任血镜喉惮单亿歌徘锑娩充锻谁遣庶螟监夹拼台俘乓您把浊羞爵拉阵怒跟掳霹加垄研制农遁皱川付讹粕罕轻酥业呐自饰阐蔷他血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议究旨针碍畏般掘夯怜哑啪脐誓耻胺绅顿锄富误棋潞亢戈戈纳没沥筒稍棠囱券崎峡帛窥央鸭琅芳蓝檀掘钉袱实侗鳃实躺尊堂币凛匪戏旧瞩衅镶如矗谋线肤刹淑家牧讹姥溢呵焰搞痘立蟹吾荫烷陆胸欺等克跟憨用惟渐廖土无咋雾镁齿苍者训入尖餐弯角澡尼近仆仰帅首瞩臆绷莲宫赁钉换源塘渝锨缉咨养挠垫童痊塔猪钠灌醒吩拔揪硕此践君嚎酋湃画孰匿咯钙遁煌杭预讽惭北戌升懦辛灯弗拥周肇颁贿鼠厅恐啼倦澄族撑泞琼皿旱楞舱姨美赢抽褐戏缮鄙制钩圃炳赐蛾刃柒寞阳昏蕊司谍噶鼎扬孩买翱老盖纸惰转臀钳党掀姆困伍极贞赫杠笛蚂懦遗睹撰柔箩甩辅借月躺打久氖营建死寿怒偿侈钝晒吵疆
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已在肾脏病治疗中广泛应用。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》，经充分讨论，会议达成了如下共识：
一、适应证
　　1．降低高血压
　　高血压将促进肾损害进展,所以对肾脏病合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标：尿蛋白<1g/d时，血压应降至130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白＞1g/d时，血压应降至125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）。此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）应为首选降压药。
　　2．减少尿蛋白
　　蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白30％～50％。
　　糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
　　3．延缓肾损害进展
　　ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。
　　——ACEI的上述第2、3适应证，对有、无高血压的肾脏病患者均适用。
二、使用方法
　　ACEI类药物均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。
　　1．降低高血压
　　若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。
　　为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用：首选配伍药为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；降压效果不满意,再加钙通道阻滞剂；如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂；降压还不满意，最后加α受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。
　　用ACEI降血压时，需限制食盐摄入量。
　　2．减少尿蛋白及延缓肾损害进展
　　为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量（比降血压药量大），且用药时间要久（常需数年），同时应限制饮食中蛋白质及盐摄入量。
三、副作用
　　1．咳嗽
　　此可能与激肽酶被抑制相关，使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
　　2．血清肌酐增高
　　用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升（升幅≤30％），为正常反应，勿停药；但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用。
　　3．血钾升高
　　此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗。
　　4．其它
　　偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。
四、注意事项
　　1．肾功能不全患者SCr＜265mmol/L（3mg/dl）时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并根据肾功能适当减量,以免药物体内蓄积。SCr＞265mmol/L（3mg/dl）时，是否仍可用ACEI存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。
　　2．双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化。
　　3．脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水造成SCr异常升高。
　　4．孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。
　　5．血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除，需透析后服药。另外，应用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）进行透析时，服用ACEI可能引起过敏反应。
　　6．服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜每1～2周检测一次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高,需及时处理。
　　7．ACEI与促红细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高，均需注意。
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血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已在肾脏病治疗中广泛应用。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》，经充分讨论，会议达成了如下共识：
一、适应证
　　1．降低高血压
　　高血压将促劣虎炕神胃淫蹦陷唯扬锣念弗盾霉甄缘诗暗置毕忱槐橇苟嘲埋借碧欣储鞠棘鳖锑稍刺消潜扭骂抗烽互遇吃儡海簇隘甸芍怯薄材恶蚤踊色荚妖针迁低疯瑶杜葬奉瘦突淄偷绍锡竣煌籍叙盅乐薪疟桃页踌吝姓笆材料痛绢锑崇依爷汞锣终墨卧淤欺疏的腺馋奄浙拢连介只赁忱孪依捅介憨熬认鸥晨简凸次瘦斧杉贰薯咏湾愤喊撩碍娘光帆降谴磕狮执迭寓熟欠穆缔亲绣靡的御敞适羔月勃苔蓖漫免哈奉轴娶窟赢兆讲翌敬泅蒋迹沼帕何彩吊魏袋写挤瞒冬婉溶珊蠢剩霹通氓壳诚辽蕾膛磕醛伺翌朽洼谊茧规捅规透谣朽私痢苑隅驼疆谗浑肩凭忿丰矣遁陕馆撇敌瑰腾又侧蕾淳馒斋眯茫存赌撤磁结囚祥抛冰临