工程博士人员使用.doc

网上报名号：□□□□□□□□（由考生填写)
考生编号：（15位,由学院填写）
定向单位：
考生类别（相应栏划“√"）：□已获硕士学位□同等学力
西安交通大学
2015年报考攻读博士学位研究生登记表
(工程博士）
姓名：所在单位名称：
证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
报考学院名称：
报考专业名称：
研究方向：报考导师：
应试语种：

业务课考试科目
①
②
填表日期: 年 月 日
西安交通大学研究生院制
填 表 说 明
1．本表由考生本人用兰黑色钢笔(含签字表）填写,内容应如实准确、力求详尽，字迹应工整、清晰。粘贴照片,按页码装订本表(含报考材料）后，于规定时间内送至所报考学院研究生教务办公室.
2．表内所列项目要全部填写,不留空白。如栏内填写不下，可加附页。如有情况不明无法填写时，应写“不详”及其原因,如无该项情况,则应写“无".
3．考生基本信息栏所填姓名，出生日期等信息应与本人身份证、户口本中所登记信息完全一致。
4．应届硕士生的部分硕士期间信息可按预计毕业情况填写,同等学力报考者硕士期间信息填“无”。
5．学历学位证书编号按持有证书编号填写，无证书请在相应栏目注明具体情况。
6．“本人通讯地址"、“人事档案所在单位通信地址",不得用简称或写“本市"、“本省”等字样，在填写地址时必须填写通信地址所在地的邮编。
7．非全国统考硕士生在未获得硕士学位之前不能以应届硕士生身份报考，具体要求以当年简章为准。
8．应届硕士毕业生最迟应在入学前取得硕士学位,否则不予办理入学报到手续。
9．本表非考生本人填写或提供假材料者,一经发现取消考生报考或录取资格，由此引发的后果由考生自行负责。
本表需附以下报考材料：
（1）博士生考生报名情况登记卡（须经本人签字）；
（2)两名与本门学科有关的副教授（或相当职务)以上的专家推荐书；
（3）硕士课程学习成绩单;（成绩单须由单位人事部门或考生毕业学校提供并加盖公章有效)
（4)本科、硕士学位证书、学历证书复印件、硕士学位认证报告;境外学位证书报考者,须提交“教育部留学生服务中心”的证明原件及复印件;
(5）二级甲等以上医院出具的体格检查合格证明;
（6）本人证件复印件(身份证或军人证）,在校生还需附学生证复印件或研究生部门开具的应届生证明信;
（7）近期一寸正面免冠照片一张。
（8)同等学力报考人员还须向学校研招办提交简章中要求的相关材料。
姓 名

性 别

出生
日期
年 月 日
照
片
近期一寸免冠正面照片，应与准考证照片为同一底版

政治面貌

户 口
所在地

出生省市地

婚 否

籍 贯
省（区市) 市（县)
民 族

现学习或
工作单位

最后学位

最后学历

本人工作日联系电话

本人非工作日联系电话(手机）

本人详细通讯地址

邮政编码

人事档案所在单位及通信地址
单位

邮政编码

地址

电话

本科毕业学校、毕业年月、所学专业、授予学位

硕士毕业学校、毕业年月、授予学位、有无毕业证书

硕士毕业论文题目及答辩通过日期

本科毕业证书编号

硕士毕业证书编号

本科学位证书编号

硕士学位证书编号

除应试外语语种外,还掌握何种外语，程度如何

何时、何地、因何原因受
过何种奖励或处分

家 庭 主 要 成 员
姓名
与本人关系
在何单位工作、任何职务
联系电话

学 习 与 工 作 经 历（高中毕业后)
起止年月
学习或工作单位
任何职务
－

－

－

－

－

－

－

－

从事科研项目获奖情况及发表论文情况
获奖成果或论文名称
何刊物或何种级别成果
本人排名名次
备注

目前从事科研情况简介

以上论文原件及证书等材料交报考导师审核,所有材料必须真实，如有弄虚作假者,取消报考资格或录取资格。
考生自述（包括政治表现、对反对法轮功的态度、外语水平、业务和科研能力、着重说明欲继续研究的方向和计划）：
以上信息必须真实、准确，必须与《西安交大网上报名信息》一致。考生务必认真核对，考生签名具备法律效力。所填信息如有虚假、错误，后果由考生自负。
考生本人签名：
年 月 日
一、报考材料审核情况：（工程博士培养中心资格审查人在相应栏划“√")
注:所有材料按以下顺序,请装订在本表后.
(1）博士生考生报名情况登记卡(须经本人签字）;是否符合要求□是□否
（2）报考攻读博士学位研究生登记表;是否符合要求□是□否
（3)两名与本门学科有关的副教授（或相当职务）以上的专家推荐书；是否符合要求□是□否
(4）硕士课程学习成绩单；是否符合要求□是□否
（5)本科、硕士学位证书、学历证书复印件（应届毕业生必须在入学前补交学位证书及学历证书复印件）或证明书；持国外学位证报考者，需提交“教育部留学生服务中心”的证明复印件；是否符合要求□是□否
(6）二级甲等以上医院出具的体格检查合格证明;是否符合要求□是□否
(7)本人证件复印件(身份证或军人证），在校生还需附学生证复印件或研究生部门开具的应届生证明信;是否符合要求□是□否
二、所有证件及有关证书原件 □原件已审无误，以上复印件与原件一致。
三、准考证照片与本人及身份证件是否一致□一致□不一致
是否同意报名□同意□不同意
工程博士培养中心资格审查人：
年 月 日
招生单位录取意见：
盖 章
年 月 日
备 注

7

单 位 推 荐 书
今推荐 （单位) （姓名）
报考西安交通大学工程博士专业学位研究生。现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍,供录取时参考。
单位名称： （盖章）
法人代表: （签字）
年 月 日
专 家 推 荐 书
今推荐 （单位） （姓名）
报考西安交通大学工程博士专业学位研究生.现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍，供录取时参考。
推荐人: 职称：
单位:
年 月 日
专 家 推 荐 书
今推荐 （单位) （姓名）
报考西安交通大学工程博士专业学位研究生。现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍，供录取时参考.
推荐人： 职称：
单位:
年 月 日
体 格 检 查 表
西安交通大学 报考专业：
姓 名

性别

出
生 年 月 日
婚否

半 正
身 面
一 脱
寸 帽
文化程度

民族

职业

籍 贯

考生本人
通讯地址

所在单位
名 称

联系电话

体检医院骑缝章
既往病史

（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医师意见
(签字)
1．眼科
2．耳鼻喉科
3．口腔科
左
左 矫正度数
其他眼病

色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾

左 米
嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽 喉

口腔
唇

门 齿

其他

外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤

医师意见
（签字）
淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：此表需双面打印，由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史"一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也取消入学资格。

内
科
血 压

毫米
汞柱
心率
（次/分）

医师意见
(签字)
发 育 及
营养状况

神 经 及
精 神

呼 吸
系 统

心 脏 及
血 管

腹 部
器 管
肝

脾

肾

其 他

化验检查
（要附化验单据)
血

肝功

尿

胸 部 透 视
检 查

医师签字
其 他 检 查

口 吃

外貌
异常

体 检 结 论
负责医师签字 （盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日 （盖章)
复 审 意 见
复审单位签字 (盖章）
备 注