神经内科病历模板21478.doc

神经内科病历模板
神经内科病历模板
神经内科病历
1．现病史
（1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等.
（3）疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果.
（4)麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
(6）瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管（如颈部血管)杂音。
6.神经系统专科检查
(1）一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3)运动：步态、肌力（0～5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg)征］、不自主运动.
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉)（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock)征］。
（6）括约肌功能。
(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski）征。
神经系统检查
1．精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。
2．颅神经
（1)嗅神经 嗅觉正觉。
（2）视神经 神力 近视力 左0．7 右0．8
远视力(因卧床未查）
视野 指测无缺损。
眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在，动脉变细,铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强,有静脉交叉压迹。
瞬目反射 存在
(3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在,调节反射好。
（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在,下颌反射正常。
（5)面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6)听神经 双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中,Schwabach试验正常。
（7)舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑，饮水无呛咳,发“阿"音时右侧软愕上提稍弱,悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在.
（8)副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤.
3．运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员.
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高,左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级,右下肢II-III级，左侧肢体V级.
共济运动:左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开,拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4．感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查，详见感觉查图。
深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常,见感觉检查图.
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5．反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右侧+++。无髌、踝阵挛。
浅反射:右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯基征( Babinski）恰多克征（Chaddock ）,奥本汉姆征(Oppenheim）,戈登征（Gordon），罗索里摩征(Rossolimo)，右侧霍夫曼征(Hoffmann)。
6．脑膜刺激征 颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征(Brudzinski）.
7．植物神经系统 皮肤色泽好,无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢,无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+.