消化内科试题及答案.doc

名词解释
1. 功能性消化不良
指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。
2. 肝性脑病
严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行 为失常和昏迷.
3. 肝肾综合征
又称功能性肾竭，系指肝硬化失代偿期大量腹水时，由于有效血容量不足，出现 的功能性肾衰.临床特征为自发性尿少或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,而无 肾脏重要病理改变，即肾衰为非器质性损害。
4. Charcot 三联症
各种原因导致的胆道梗阻(主要是胆石性）和胆管内脓性液体潴留引起上腹痛、黄疸、发热 的症状.
5. 溃疡型结肠炎
是一种病因不清的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病.病变主要局限于大肠粘膜与粘膜下 层的连续性弥漫性病变，呈倒灌状发展，可累及全结肠及回肠末端.临床表现为腹泻、粘液 脓血便、腹痛。多反复发作。
6. Crohn disease
克罗恩病是一种病因尚不清的胃肠道慢性肉芽肿性疾病.多见于末端回肠和邻近结肠,口腔及(至)肛 门各段消化道均可累及，呈节段性或跳跃性分布.临床表现为:腹痛、腹泻、腹块、瘘管形 成和肠梗阻为特点。有终身复发性,预后不良。
简答题
1. 上消化道大出血的处理原则
a.一般急救措施：保持呼吸道通畅，避免窒息。严密监测生命体征;b。积极补充血容量；c止血措施：抑制胃酸分泌;胃镜治疗；手术治疗；介入治疗。
2. 根除Hp治疗方案
大体上可分为质子泵抑制剂（PPI)为基础和胶体铋剂为基础的方案两大类．
根除Hp的三联疗法方案
PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的两种，组成三联疗法，上述剂量分两次服,疗程7天.初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。
3. 消化道出血的临床治疗程序？
（1）是否消化道出血?（2)观察生命征，判断出血量;(3）确定出血部位;(4）判断出血 是否停止？(5）明确病因，并对因治疗。
4. 如何临床判断出血是否继续或再出血？
（1）反复呕血或黑便次数增多且变稀或转为红色，肠鸣音亢进;(2)补液后周围循环衰竭 表现不改善或再恶化；（3)HB、RBC、HCT 进行性下降；(4）保证肾灌注的情况下，BUN 升高。
5. 渗出液和漏出液的鉴别
漏出液：透明淡黄，比重小于 1。018，不自凝，蛋白小于 25g/L，积液/血清蛋白比值 小于 0.5，LD 小于 200IU，积液/血清 LD 比值小于 0.6，有核细胞小于 100x106/L,细菌培养阴性。渗出液：透明混浊,比重大于 1。018,可自凝，蛋白大于 30g/L，积液/血 清蛋白比值大于 0.5,LD 大于 200IU,积液/血清 LD 比值大于 0.6,总蛋白大于 30g/L，有核细胞大于 500x106/L。
6. 慢性腹泻分类：
渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、肠运动功能异常性腹泻。
7. 消化性溃疡的手术指征是什么？
（1）穿孔;(2）器质性幽门梗阻；（3）内科无法控制的大出血；（4)难治性溃疡；（5）癌 变等。
8. 门脉高压症的主要表现?
脾大、脾亢、腹水和侧支循环开放.
9. 门脉高压时开放的主要的侧支循环有哪些？
食管－胃底静脉；腹壁静脉；痔静脉.
10. 肝硬化腹水形成的原因有哪些？
（1）门静脉压力增高；（2）低蛋白血症；（3）淋巴生成过多；（4）继发醛固酮增多；（5） ADH 增多；（6)有效血容量不足导致肾排钠减少。最终水钠贮留。
11. 肝硬化腹水的治疗原则有哪些？
（1）控制水和钠盐的摄入；（2）利尿剂；（3）纠正有效循环血容量不足（如：补充白蛋白 和腹水回输）；（4）腹腔－颈静脉引流;（5）外科手术.
12. 肝硬化的并发症有哪些？
胃底食管静脉曲张破裂出血、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、肝性脑病、肝肺综合征等。
13. 常见的肝性脑病的诱因有哪些?
消化道出血；感染;高蛋白饮食；电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、碱中毒等）；医源性(如： 大量利尿和放腹水)；手术、麻醉、创伤等；低血容量及缺氧；便秘等。
14. 肠结核的临床表现有哪些?
腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状（结核中毒症状）和肠外结核表现。
15. 胃癌前病变及癌前状态有哪些？
癌前病变是指易恶变的全身性或局部的疾病，而癌前状态则是指较易转变成癌组织的病理组织学变化，是一种病理学概念.
胃癌的癌前病变包括：(1）慢性萎缩性胃炎（2）胃腺瘤型息肉，特别是广基腺瘤型息肉易癌变,而单纯增生型一般不发生癌变，（3 ）残胃，指既往因良性病变而行为大部切除术后者;④恶性贫血；⑤少数胃溃疡患者。另外，十二指肠溃疡一般不发生癌变。    胃癌的癌前状态包括肠化和不典型增生
16. 坏死型急性胰腺炎可发生哪些并发症？
局部并发症:胰腺脓肿，胰腺假性囊肿。
全身并发症:急性呼吸衰竭,急性肾衰竭，心力衰竭与心律失常，消化道出血，胰性脑病，败血症及真菌感染，高血糖，慢性胰腺炎。
17. 肝硬化腹水形成的机制
（1）门静脉压力升高；（2）血浆胶体渗透压下降；（3)有效血容量不足；(4）其他因素：心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降/抗利尿素分泌增加可能与水钠潴留有关。
18. 急性胰腺炎的常见病因：
1、胆石症和胆道系统疾病：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等，其中以胆石症最为常见；
2、胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤；
3、酗酒和暴饮暴食；
4、外伤和腹腔手术、ERCP等医源性因素；
5、内分泌及代谢性疾病：甲状旁腺肿瘤、维生素D过多、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒症等;
6、感染：急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染；
7、噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类药物；
8、其他：十二指肠球后穿透性溃疡、临近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合症、肾或心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素。
问答题
1. 肝性脑病的治疗原则及方法有哪些？
 去除诱发因素、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。
 一、及早识别及去除肝性脑病发作的诱因：
  1、慎用镇静药物及损伤肝功能的药物.如出现躁狂、抽搐时可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药.
  2、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：重视营养支持,利尿药的剂量不宜过大,大量放腹水应静脉输入足够的白蛋白。碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
  3、止血和清除肠道积血：出血者采取各种措施止血。乳果糖、乳梨醇或25％硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液清洁灌肠.
  4、预防与控制感染。
  5、其他：注意防治便秘，警惕低血糖并及时纠正。
 二、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收.
　    1、限制蛋白质饮食，首选植物蛋白，限制蛋白质饮食的同时保证热能供应和各种维生素的补充。
  2、清洁肠道。
  3、口服乳果糖或乳梨醇,保持大便2-3次每天，也可以用乳果糖稀释后保留灌肠.
  4、口服抗生素抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的产生.常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。
  5、口服益生菌制剂可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用。
 三、促进体内氨的代谢：
　    1、L- 鸟氨酸 —L- 门冬氨酸能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环）而降低血氨，改善症状。
  2、鸟氨酸 — α —酮 戊二酸的降氨机制与L— 鸟氨酸 -L— 门冬氨酸相同， 但其疗效不如后者.
  3、其他:谷氨酸钠或钾、精氨酸等理论上有降低血氨作用，但至今无肯定证据,且对水电解质、酸碱平衡影响较大,近年来很少使用。
 四、调节神经递质：
  1、氟马西尼对部分患者有促醒作用。
  2、对于不能耐受蛋白质的营养不良者,补充支链氨基酸有助于改善负氮平衡。
 五、人工肝:用分子吸附剂再循环系统可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降低血胆红素浓度及改善凝血酶原时间，对肝性脑病有暂时的和一定程度的疗效，有可能赢取时间为肝移植做准备，尤适用于急性肝功衰竭患者。
　 六、肝移植：肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段,严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征。
七、重症监护：肝性脑病患者常并发脑水肿及多器官功能衰竭，此时需予以严密监护并积极防治各种并发症。保证能量供应，避免缺氧,维护有效循环血容量,保持呼吸道畅通，保护脑细胞功能，可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药防治脑水肿。
2. 急性胰腺炎的治疗原则是什么?
治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。多数轻症急性胰腺炎，经3—5天积极治疗多可好转。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。
1、轻症急性胰腺炎的治疗用药：
（1)禁食及胃肠减压；
（2）静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；
（3）腹痛剧烈者可给予哌替啶；
（4）抗感染；
（5）抑酸治疗.
2、重症急性胰腺炎的治疗要点:除上述治疗措施外，还应密切监护同时加强诊治：
（1）抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱：积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量。
（2）加强营养支持,早期全胃肠外营养,若无肠梗阻，逐步过渡到肠内营养；
（3）抗感染治疗;
（4）减少胰液分泌;
（5）抑制胰酶活性。
3、其他治疗:
（1）并发症的处理：对急性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴有急性肾衰竭者,可采用腹膜透析治疗；急性呼吸窘迫综合症除药物治疗外，可作器官切开和应用呼吸机治疗；并发糖尿病者可使用胰岛素.
（2）中医治疗；
（3)内镜下Oddi括约肌切开术；
（4)腹腔灌洗；
(5）手术治疗:适应症：胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胆道感染或梗阻（无条件进行EST者）、诊断未明确但是疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者（行剖腹探查术)。
3. 上消化道出血的诊断程序
（一）上消化道出血诊断的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况:
　　1.排除消化道以外的出血因素
　　2.判断上消化道还是下消化道出血
　(二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
　　据研究,成人每日消化道出血〉5-10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。
　　血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15,-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次／分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
　（三）出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高。
　　（四)出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查.
　　1.临床与实验室检查提供的线索
　　2.胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
　　3。X线钡餐检查
4.其他检查，选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。
（五）危险性预测
　　提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（>60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）;③本次出血量大或短期内反复出血;④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。