神经内科常见病鉴别诊断.doc

神内常见病鉴别诊断
头晕：
1、 良性阵发性位置性眩晕(BPPV）:多在头位变化时发作,如起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性。Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性。
2、 梅尼埃病（Meniere disease）：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病。本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期.病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症.中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。。
3、 前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。多见于20—60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4—5天.头部移动时症状加重，但听力不受影响.冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失,有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征;急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。
4、 后循环缺血（PCI):PCI包括后循环的TIA和脑梗塞。患者多伴有动脉粥样硬化的病因,如高血压、糖尿病或高脂血症。头晕是PCI的常见表现，后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等.头颅MRI，特别DWI检查有助明确。
头痛：
1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛,多成波动性。常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动后头痛加重。
2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损,可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。
3、蛛网膜下腔出血:患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐,项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性,眼底检查可见玻璃体膜下片状出血,行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。
昏迷查因:
1、大面积脑梗死:患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清。若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数颅神经麻痹,呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断。
2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后,突然出现心悸、出汗、饥饿感,严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3。0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。
3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味,可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16。7-33.3mmol/L，血酮体大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。
晕厥：
1、反射性晕厥:包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因。
2．心源性晕厥：由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5~l0s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。
3．脑源性晕厥：由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄,高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状.由于损害的血管不同而表现多样化,如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。
癫痫
1、假性癫痫病：又称心因性发作，有类似癫痫样表现，而大脑中并没有不正常的放电假象.假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病，发生在觉醒状态下，起病较癫痫发作缓慢，持续时间通常大于2分钟,而癫痫病发作则通常在2分钟以内。假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强直-阵挛全过程，无癫痫大发作阵挛性运动所表现的快速收缩和缓慢松弛的特征.发作一般表现为双眼紧闭，同时伴有眼睑的快速震颤，患者可能拒绝睁眼。
2、晕厥：表现为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和尿失禁。晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素，排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因，而癫痫发作与体位改变和情境无关,不分场合时间。晕厥发作后意识恢复多较快，而癫痫发作后常有意识模糊，可持续数分钟甚至数小时.
急性脑血管病：
1、脑梗死：多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状。突然发病,迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征，持续24小时以上，可用某一血管综合症解释。CT或MRI发现梗死灶可确诊。
2、脑栓塞：可见于青壮年或有心脏基础病变患者。活动中发病，一般无前驱症状。偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的脑卒中。意识清楚或轻度的意识模糊.累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等.多数患者有栓子来源的原发病史，如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史。头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死.
3、脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发,发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状，颅脑CT发现高密度血肿即可明确诊断。
4、腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老人.多在安静时急性或逐渐起病，出现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑症状.头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断。
5、脑分水岭梗死:多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有TIA发作病史。发病时有血压下降和血容量不足的表现，起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经功能缺损症状,头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊。
6、短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者,起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超过24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。头部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊断。
痴呆：
1、Alzheimer病：多见于是60岁以上老年人，起病较缓慢，进行性加重，表现为逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活能力下降，严重者卧床不起。主要以记忆障碍为主，晚期呈全面认知功能减退，常伴有精神行为异常。CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张。
2、血管性痴呆：一般有脑血管疾病基础，多急性起病，症状波动性进展或阶梯样恶化，主要以执行功能障碍为主，人格相对保留，伴有局灶性神经系统症状体征，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴呆,影像上可发现脑梗死或出血灶。
3、额颞叶痴呆:发病年龄在30-90岁，65岁以后发病罕见，多有家族史。社会行为学改变为其早期的主要症状，表现为固执、易激惹或情感淡漠、欣快、抑郁，之后渐出现行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为，记忆损害晚期才出现。影像上可出现额叶和（或）颞叶萎缩。
3、正常颅压脑积水：患者发病比较隐匿，无明确卒中史,主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁。行CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。
帕金森氏病：
1、帕金森氏病：起病较缓慢，主要表现为静止性震颤,肌强直，运动迟缓，姿势和步态异常。此外，还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状.
2、继发性帕金森综合症:指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森病症状。病情进展多较迅速,无帕金森氏病“N”或“Z”字型发展过程，多以肌张力增高为主，震颤较少,对美多芭治疗效果不理想。
3、肝豆状核变性:为隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状。多合并有肝脏损害，角膜K-F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。
4、特发性震颤：属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可高可低，高频率者甚似甲状腺功能亢进;低频者甚似帕金森震颤。本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别.
5、进行性核上性麻痹：本病也多发于中老年,临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状.但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同，均可与帕金森病鉴别.
肌无力：
1、重症肌无力：可表现为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻音，声音嘶哑等，严重可出现吞咽困难、呼吸困难。症状常有晨轻晚重特点,亦可多变，病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过劳、过度悲伤、生气等都可加重肌无力症状，某些药物如链霉素、非那根、安定、奎宁等药物可加重肌无力。疲劳试验、新斯的明试验，重频电刺激等有助于确诊.
2、多发性肌炎：发病前可有感染史，表现为对称性肢体近端肌肉无力、伴肌肉疼痛和压痛.可累及咽肌、呼吸肌和颈肌，晚期可有肌萎缩。血肌酶谱升高，CK、LDH均高,以LDH更为敏感。肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波。肌肉活组织检查见肌纤维变性，坏死，再生，炎症细胞浸润，血管内皮细胞增生等。
3、周期性麻痹：是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病,以男性青壮年多见。此病发作时，大部分人有血清钾浓度降低、过度疲劳、精神紧张、寒冷刺激等诱因,而饱食更是常见的重要诱因.肌力减退的特点为双侧对称性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，补钾治疗后无力可缓解，发作间期肌力正常。
4、格林巴利综合征：本病多为急性起病，起病前可有感染史。四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经,可从一侧到另一侧。通常在1～2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重,肌张力低下.严重可致呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命.可伴感觉障碍，呈袖套袜套样感觉异常.伴腱反射减弱或消失，颅神经损害.肌电图表现为周围神经损害，脑脊液有蛋白—细胞分离。