神经内科病历模板17583.doc

神经内科病历模板
神经内科病历模板
神经内科病历
1．现病史
(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果.
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
(5）抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等.
3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.
6.神经系统专科检查
（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力.
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。
(4)感觉:浅(痛、触、温)、深（震动觉、位置觉)、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射:深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock）征］。
（6）括约肌功能。
（7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
(8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。
神经系统检查
1．精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。
2．颅神经
（1）嗅神经 嗅觉正觉.
（2）视神经 神力 近视力 左0．7 右0．8
远视力（因卧床未查）
视野 指测无缺损.
眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3,反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射 存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在,调节反射好.
(4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退;左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在,下颌反射正常。
(5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称，双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.
（6)听神经 双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常.
（7）舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软愕上提稍弱,悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
(9）舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3．运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级,右下肢II—III级，左侧肢体V级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行.
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常.叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s.
4．感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱，左侧肢体正常,见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5．反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右侧+++。无髌、踝阵挛.
浅反射：右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,历反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯基征（ Babinski）恰多克征（Chaddock ），奥本汉姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），罗索里摩征（Rossolimo）,右侧霍夫曼征（Hoffmann）。
6．脑膜刺激征 颈软,克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征（Brudzinski）。
7．植物神经系统 皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。