急诊科应急预案及流程(外科).doc

急诊科应急预案及程序
目录
一、脑出血患者的应急预案及程序
二、脑外伤患者的应急预案及程序
三、复合外伤患者的应急预案及程序
四、急腹症患者的应急预案及程序
五、输血反应应急预案及流程
六、
脑出血病人的抢救流程
严密监测病情多变化，若幕上出血小于30ml或者幕下出血量小于10ml,于4-6小时后复查头颅CT。如果血肿量没有明显变化则继续保守治疗如果幕上出血大于30ml或者幕下出血量大于10ml，则做好术前准备，如剃头，评估心肺功能.能耐受手术向家属交待病情,能开颅血肿清除并去骨瓣减压术。如不能耐受手术可行颅内血肿钻孔引流术或者继续保守治疗。
脑细胞营养水、电解质平衡

防治并发症
连续监护

及时评审治疗方案、评估抢救效果

尽量避免搬动病人，宜就地抢救。给予镇静剂，禁用抑制呼吸药，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管切开，头部冰帽或冰袋降温，防治褥疮和其他并发症

使用抗生素，防治脑、心、肺、胃肠并发症，保持大便通畅

注重床头交班，防治褥疮发生

每日出入量计算，入量宁少勿多

一般治疗
降低颅内压

应用止血药

控制血压

20%甘露醇250ml快速静滴4~6小时，可重复使用，酌情用呋塞米（速尿）、地塞米松。10%甘油1g/kg,静滴，或50%甘油盐水50ml，4次/日，口服

通常维持在出血前的水平为宜，但舒张压不宜过低，静滴α-受体阻滞剂，静滴呋塞米（速尿）、硫酸镁等。口服或鼻饲降压药，如卡托普利、硝苯地平（心痛定）等。

止血药的使用尚有争论，可酌情用。合并有上呼吸道出血者，可给酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（抗血纤溶环酸）、氨基己酸等。口服或鼻饲三七粉、云南白药。

控制体液入量，注意补充电解质，尤其是补钾和静滴二磷胆碱，ATP、辅酶A、细胞色素C等。

加强专科护理

严格记录出入量

应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕并留专人守护。慎用约束带或镇静剂，以免颅内压增高。
严密观察生命体征
呼吸道护理
伤情评估
正确体位

止血

防止感染

心肺复苏
迅速建立
静脉通道
低温治疗
保持正确体位是关键之一，应给予平卧位或头高15°～ 30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。

通常维持在出血前的水平为宜，但舒张压不宜过低，静滴α-受体阻滞剂，静滴呋塞米（速尿）、硫酸镁等。口服或鼻饲降压药，如卡托普利、硝苯地平（心痛定）等。

尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。

初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，随时保持良好的备用状态。

患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。

若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。

用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。
术后48h内严密观察有无中枢性高热的出现，一旦出现采用冰帽降低头部温度。
脑外伤病人的抢救流程
复合伤病人的抢救流程
以VICP为指导原则：（1)V(Ventilation）保持呼吸通道通畅，充分通气供氧。（2）I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液.（3）C（control bleeding)控制活动性出血。(4) P(Pulsation) 创伤死亡原因。
●创伤死亡原因
严重颅脑损伤
难以控制的大出血
内脏严重并发症
●加强监护治疗（ICU）
循环系统：BP、HR、尿量、经皮氧张力（PtcO2）、中心静脉压（CVP）
*呼吸系统：通气、力学、氧合
*肾功能：尿量、比重
●畅通气道——仰头抬颏法
●开放气道——清除口内呕吐物和气道异物
●放置咽通气道，鼻导管给氧
●颌面，喉部损伤——环甲膜穿刺，气管切开
●胸部外伤，张力性气胸——气管切开，闭式引流
●机械通气
●隐蔽性出血量的估计
股骨干骨折——800-1200ml
胫骨干骨折——350-500ml
骨盆骨折——1500-2000ml
腹膜后血肿——4100ml
腹围增加1cm储血2900ml
腹围增加2cm储血6100ml
颈外V塌陷失血1500ml

●立即控制明显的外出血
局部加压包扎止血
临时指压止血
填塞止血
抬高肢体止血
强屈关节
止血带
休克裤
●骨折复位固定
介入治疗——动脉内栓塞
手术探查——腹、胸部

控制活动性出血
创伤死亡原因
输液、输血扩充血容量及细胞外液
保持呼吸道通畅，充分供给氧气
●防止休克的发生或恶化
●扩容抗休克的原则：“快”、“足”、“稀”、“快”
“快”：迅速建立2-3条输液通道
“足”：输液总量＞估计失液量
“稀”：稀释血容量

急腹症抢救流程

询问病史
1.腹痛开始时间；2.部位；3.是阵发性还是持续性；4.有无恶心、呕吐；5.有无腹泻或肛门停止排气、排便；6.有无发热；7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响；8.既往史：手术史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史；9.女：月经、白带情况
体格检查
1.望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；
2.听：有无肠鸣音
3.叩：移动性浊音
4.触：有无压痛、反跳痛、肌紧张
5.生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸
如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液解痉、纠正休克等），不能搬动。
辅助检查、验证印象
血尿常规、血尿定粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖
X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG
与印象不相符、诊断不明确时
l 密切观察病情变化，重复以上步骤，与内科，妇科及泌尿系统疾病鉴别诊断。
l 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；
l 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠；
l 非手术治疗指征：
1． 症状及体征已稳定或好转者
2． 起病已超过3日以上而病情无变化者
3． 腹膜刺激征不明显或已局限化者
4． 剖腹探查指征：
5． 疑有腹腔内出血者
6． 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者

辅助检查与印象相符
定性诊断为炎症性，梗阻性，穿孔性，内脏破裂性及缺血性疾病。
（三）一般不需要手术的急腹症
l 麻痹性肠梗阻一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压

l 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻

l 腹膜后血肿无进行性失血表现
（一） 可在严密观察下行非手术治疗或充分术
l 腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积液或腹膜炎表现
l 一般类型急性阑尾炎
l 急性单纯性机械性肠梗阻
l 急性胆囊炎、胆管炎
l 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限
l 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅
l 原发性腹膜炎
l 腹腔、肝脏单个脓肿，浓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症。
l 大肠癌所致的慢性肠梗阻

（一） 需要立即手术
l 腹部贯通伤
l 腹部闭合伤幷血腹和休克或弥漫性腹膜炎
l 特殊类型急性阑尾炎
l 绞窄性肠梗阻
l 重症胆管炎
l 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔
l 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎
l 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症

输血反应应急预案及流程
【应急预案】
立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水

报告医生并遵医嘱给药
严密观察病情变化做好记录
必要时填写输血反映报告卡，上报血库
怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库
按有关流程对输血器进行封存

【流程】
报告医生
遵医嘱给药
更换输液管
立即停止输血
改换生理盐水
严密观察并记录
填写输血反映报告卡
上报血库
怀疑严重反映时
保留血袋
抽取患者血样
输血器具封存检验