泌尿外科重点总结.doc

第六十三章 泌尿系统损伤1肾损伤的分类:（重点！）1) 轻度肾损伤:浅表肾实质撕裂伤；小的包膜下血肿；肾挫伤2) 重度肾损伤：肾实质深度裂伤；肾血管蒂损伤；肾粉碎伤2肾损伤的非手术治疗：1) 绝对卧床休息24周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动；2) 密切观察生命体征的变化；3) 补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；4) 观察血尿情况,定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况;5) 每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并记录其大小，以便比较；6) 应用抗生素预防感染；7) 应用止血、镇静、镇痛药治疗。3肾损伤的手术适应证：（重点！）1) 开放性肾损伤：特别是枪伤或锐器伤，应行腹部探查2) 难以控制的出血: 尽量保留肾脏3) 肾粉碎伤：尽可能保留,缝合止血。损伤严重,如对侧肾功能好，可行肾切除。4) 肾盂破裂: 出现严重尿外渗,缝合肾盂，并引流。5) 肾蒂伤：一般出血严重，行肾切除，以挽救生命。6) 合并腹腔脏器损伤：同时进行脏器治疗.7) 严重尿外渗:缝合并引流.4保守治疗期间出现下列指证也应手术探查：1) 经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血；2) 血尿逐渐加重,血红蛋白和红细胞比容继续降低；3) 腰腹部肿块增大；4) 疑有腹腔内脏器损伤。5肾损伤的临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和皮下瘀斑、发热6输尿管损伤:医源性常见,下1/3段常见。7输尿管损伤的临床表现:尿瘘、无尿、血尿、梗阻8膀胱损伤的病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤、自发性膀胱破裂9膀胱损伤的病理：膀胱挫伤、膀胱切割伤、膀胱破裂10膀胱破裂的分型:腹膜外型、腹膜内型、混合型11膀胱损伤的临床表现：休克、排尿困难和血尿、疼痛、局部肿胀和皮肤瘀斑、氮质血症、尿瘘12膀胱破裂的处理原则：完全的尿流改道,充分引流外渗尿液，闭合膀胱壁缺损13前、后尿道损伤鉴别:（重点！!）易受损部位损伤原因血肿部位主要临床特点处理前尿道（阴茎部+球部，更多见）球部骑跨伤会阴部、阴囊、腹股沟区尿道出血一期缝合后尿道(膜部+前列腺部）膜部交通事故骨盆骨折耻骨后、膀胱区、前列腺区失血性休克尿道会师复位术14膀胱腹膜内外破裂的鉴别鉴别膀胱腹膜外破裂膀胱腹膜内破裂发生概率较多见较少见原因多见于骨盆骨折多发生于膀胱充盈时渗液盆腔内膀胱周围及耻骨后间隙流入腹腔疼痛位置前壁破裂，耻骨上疼痛；后壁破裂直肠周围疼痛导致急性腹膜炎，下腹痛氮质血症无有处理开放性损伤,手术探查;闭合性损伤，根据损伤程度处理手术探查,修复膀胱第六十四章 泌尿、男生殖系统感染1泌尿系统感染的途径:上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染2泌尿系统感染的最常见病原菌：大肠杆菌3泌尿生殖系统感染的典型症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难4肾盂肾炎的临床表现:发热、腰痛、膀胱刺激症状（重点！）5肾盂肾炎的治疗原则：（重点！）1) 全身治疗:休息、输液、多饮水；2) 抗菌药物治疗：根据细菌培养和药敏结果选择有效抗生素。疗程7-14天，静脉用药在体温正常，症状改善，尿培养转阴后改口服治疗.3) 对症治疗：缓解膀胱刺激症状（碱性药物、维拉帕米）6慢性前列腺炎分类：慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛7泌尿系统感染的诱发因素：机体免疫功能下降、抗感染能力减弱；梗阻因素；医源性因素第六十五章 泌尿、男生殖系统结核1泌尿生殖系统结核的感染途径:血行感染、接触感染、淋巴感染你、直接蔓延2泌尿生殖系统结核的化疗原则:早期、联合、适量、律规、全程3病理型肾结核无临床症状，累及双肾；临床型肾结核出现症状，多为单侧。4结核型脓肾：极少数情况下，肾实质大部或全部被脓肿取代， 形成结核型脓肾或肾积脓.5输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处，其次是上段。6Autonephrectomy自行肾切除/肾自截：是输尿管结核的严重表现，输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，膀胱刺激症状好转；肾因坏死物质积聚而广泛破坏，功能逐渐全部丧失，但肾内仍有活动性结核菌,这就是肾自截。7为何一侧肾结核引起对侧肾积水?如何处理?(相当重点！!！）膀胱结核病变可侵犯肌层，引起严重的纤维组织增生，使膀胱挛缩，容量缩小。纤维组织的增生可使对侧输尿管口狭窄,引起肾积水。或使输尿管口形成洞状,闭合不全，使膀胱内感染的尿液,返流至健侧肾脏，引起积水并感染健侧肾脏。根据积水侧功能情况进行治疗。功能尚佳者可先切除结核病肾，再解除积水梗阻。若积水严重，肾功能不良则应先解除梗阻，然后切除无功能的结核肾脏。8Golf hole征：膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，成为“高尔夫洞”征。9肾结核手术肾切除的适应证：1) 无功能肾结核;2) 肾实质破坏2/3或2个大盏以上；3) 合并有难以控制的高血压;4) 伴输尿管严重梗阻.10肾结核的临床表现？（书上无明确答案,需自己总结）第六十六章 泌尿系统梗阻1Hydronephrosis:肾积水。尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，成为肾积水.2巨大肾积水：当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24h尿量时,称巨大肾积水.3良性前列腺增生症的病因是：老龄、有功能的睾丸4泌尿系统梗阻的基本病理改变是梗阻以上部位尿液淤积，尿路扩张5前列腺增生起源于围绕尿道精阜部位的移行区,前列腺癌多起源于周边区。6良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性，动力性及继发膀胱功能障碍三种因素7良性前列腺增生症的病理生理学：前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于该包膜的存在，增生的腺体受压而而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后导致尿道延长、受压变形和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。膀胱压力增加,逼尿肌代偿肥厚，逼尿肌不稳定引起储尿期症状。梗阻长期未能解除,逼尿肌失去代偿能力。8前列腺增生的病程分为:刺激期、代偿期、失代偿期.9前列腺增生的临床表现：储尿期：尿频、尿急、急迫性尿失禁;排尿期：排尿踌躇、尿线变细、间断排尿、腹压排尿、终末滴沥；排尿后偶：滴沥、尿不尽。10良性前列腺增生症的并发症：1) 血尿：尿道前列腺部和膀胱粘膜充血、小静脉淤血2) 尿路或生殖道感染3) 膀胱结石4) 逼尿肌代偿不全:膀胱憩室、慢性尿潴留5) 肾功能不全6) 其它：腹股沟疝、脱肛、痔11前列腺增生症的鉴别诊断：1) 膀胱颈硬化症2) 前列腺癌3) 尿道狭窄4) 膀胱肿瘤5) 神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化12前列腺增生症的治疗原则：1) 等待观察 轻度下尿路症状IPSS7，以及中度以上症状IPSS8，同时生活质量未受到影响2) 药物治疗 适用于刺激期和代偿早期的前列腺增生病人.包括：受体阻滞剂、5还原酶抑制剂、植物类药物及中药3) 手术治疗 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者生活质量,药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗者。耻骨上经膀胱前列腺切除、耻骨后前列腺切除、经尿道前列腺切除术（TURP）4) 其他疗法：微波、射频、激光治疗等适于不能耐受手术者。13BPH手术的绝对指证：1) 反复尿潴留2) 反复血尿3) 反复泌尿系感染4) 膀胱结石5) 继发上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）6) 合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者14上尿路梗阻发生在输尿管膀胱开口以上。下尿路梗阻发生在膀胱及其以下。第六十七章 尿石症Urinary Stone Disease 1上尿路结石:肾、输尿管结石；下尿路结石：膀胱、尿道结石。上尿路结石大多数为草酸钙结石；下尿路结石以磷酸镁胺结石较多.2尿路结石病生改变:可引起泌尿系统粘膜损伤、梗阻、感染和恶性变。3肾结石（renal Calculi)的临床表现：（相当重点！)症状：疼痛（腰部疼痛)；血尿（大多为镜下血尿，少数为肉眼血尿）；排石；感染。体征:患侧肾区轻度叩击痛4肾结石的治疗目的：清除结石保护肾功能；去除病因防止结石复发5体外冲击波碎石(ESWL）的适应证和禁忌证：（考的是ESWL的定义） 适于520mm结石 绝对禁忌证 妊娠妇女 相对禁忌证 结石远端尿路狭窄 凝血功能障碍 少尿性肾衰 急性尿路感染 严重的心律失常 结石体积过大6输尿管结石易停留部位：输尿管肾盂连接出、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱连接处。7双侧输尿管结石治疗或合并对侧肾结石治疗:（重点！!）一侧输尿管结石合并对侧肾结石，首先处理输尿管结石。双侧输尿管结石：1) 总肾功能正常，处理功能较差一侧2) 总肾功能正常较差先治疗功能较好一侧肾结石，亦可同时行对侧肾经皮穿刺造瘘术3) 双侧输尿管结石情况类似，先处理症状较重一侧或技术容易一侧4) 双侧结石同时处理第六十八章 泌尿、男生殖系统肿瘤1最常见的泌尿系统肿瘤是膀胱癌，其次是肾癌、肾盂癌；最常见的男性生殖系统肿瘤是前列腺癌。2肾癌有三种基本细胞类型：透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。3肾癌的临床表现：（相当重点！)1) 肾脏表现：“肾癌三联征”血尿、腰痛、肿块2) 肾外表现：发烧、高血压、贫血、红细胞增多症、肝功能异常、高血钙、血沉增快、消瘦3) 转移相关症状:咳嗽，骨痛,精索静脉曲张。4肾癌手术范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、肾和同侧肾上腺、并作区域淋巴结清扫。（重点！）5儿童最常见的泌尿系统肿瘤是肾母细胞瘤，典型表现是腹部肿块,与WT1、WT2基因突变有关6尿路上皮性肿瘤的特性是：多发性、复发性、系统性。7膀胱癌的临床表现:间断全程无痛性肉眼血尿、膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。（重点!！)8膀胱癌的分级和分期：（重点！）级:分化良好，低度恶性;级:分化居、级之间，中度恶性；级：分化差，高度恶性。TNM分期：T：膀胱壁浸润的深度。Tis：原位癌；多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长，分化程度、级。T1：肿瘤侵入上皮下结缔组织；T2：浸润肌层.T2a：肿瘤侵入浅肌层（浅1/2肌层）.T2b：肿瘤侵入深肌层(深1/2肌层）。T3:肿瘤侵入膀胱周围组织。T3a:显微镜所见肿瘤浸润。T3b：肉眼所见肿瘤浸润.T4:浸润邻近器官。T4a:肿瘤侵入前列腺或子宫或阴道.T4b：肿瘤侵入盆腔壁或腹壁。N：盆腔或腹腔淋巴结浸润程度。N1-3:区域淋巴结浸润M：其他器官转移情况。M1：为远处转移。肿瘤分化程度和浸润深度多一致，原位癌例外.9肾盂和输尿管肿瘤的手术范围:肾、全输尿管切除+输尿管开口部位膀胱壁套袖切除。(重点！）10阴茎癌的癌前病变：阴茎皮肤白斑、角化过度、乳头状瘤。11原发性睾丸肿瘤的病理分型:（重点！)生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤，非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞瘤、卵黄囊肿等）非生殖细胞肿瘤12睾丸生殖细胞肿瘤的标记物：HCG、AFP、LDH、PALP（胎盘碱性磷酸酶） （重点！)13睾丸癌的治疗：（重点！）采用手术、放疗和化疗的综合治疗精原细胞瘤放射治疗极为敏感，行根治性睾丸切除术后首选放射治疗，晚期者应配合化疗;非精原细胞瘤对放疗不敏感，行根治性睾丸切除术+腹膜后淋巴结清除术，同时配合化疗药物。14如何诊断前列腺癌？（1)病史：老年男性（2)症状：早期无症状，进展期梗阻或尿道刺激症状，晚期腰骶部、腿部疼痛.转移性病变症状:下肢水肿，淋巴结肿大，贫血，骨痛，病理性骨折,截瘫。(3）体征：指肛检查发现前列腺硬结，（4）肿瘤标记物:血清PSA升高,4ng/ml。（5）影像学检查：1) 经直肠B超：前列腺内低回声病变；2) MRI对前列腺癌的诊断由于CT；3) X线平片可显示骨转移；4) 全身骨扫描:可早期发现骨转移灶(6）经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检：确诊.15前列腺癌的TNM分期：T0：没有原发瘤证据;T1：临床隐性瘤，肛诊及影像学检查均为阴性；T2：肿瘤限于前列腺内;T3：肿瘤穿透前列腺被膜;T4:肿瘤固定或侵犯精囊以外的组织.N：有无淋巴结转移；M：有无远处转移.16前列腺癌ABCD分期系统：期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好；期：肿瘤局限在前列腺包膜以内；期:肿瘤穿破包膜并侵犯临近器官；期：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移.17前列腺癌的治疗原则：1) 观察性等待:老人，期，分化良好2) 根治性前列腺切除术：期3) 放疗:-期4) 内分泌治疗：期可行睾丸切除术配合抗雄激素制剂第六十九章 泌尿男生殖系统的其他疾病1Nephroptosis:肾下垂。直立位，肾下移范围超过一个椎体,称为肾下垂。2Varicocele（精索静脉曲张）的手术原则：精索静脉高位结扎术：高位结扎和切断精索内静脉，避免结扎精索外静脉、输精管静脉和精索动脉.3Hydrocele（鞘膜积液)的分类：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液.4造成肾动脉狭窄的主要疾病:动脉粥样硬化、纤维肌肉增生、多发性大动脉炎。5Primary hyperaldosteronism:原发性醛固酮增多症，是以体内醛固酮自主或部分自主分泌增加，导致继发性肾素分泌被抑制,产生以高血压、低血钾为特征的综合征。6儿茶酚氨症是嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的总称，共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺，引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现。测定24h尿液中的儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA)的含量是常用的特异性筛选试验。