泌尿外科重点总结.doc

第六十三章 泌尿系统损伤
1．肾损伤的分类:（重点！！）
1) 轻度肾损伤:浅表肾实质撕裂伤；小的包膜下血肿；肾挫伤
2) 重度肾损伤：肾实质深度裂伤；肾血管蒂损伤；肾粉碎伤
2．肾损伤的非手术治疗：
1) 绝对卧床休息2—4周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动；
2) 密切观察生命体征的变化；
3) 补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；
4) 观察血尿情况,定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况;
5) 每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并记录其大小，以便比较；
6) 应用抗生素预防感染；
7) 应用止血、镇静、镇痛药治疗。
3．肾损伤的手术适应证：（重点！！！）
1) 开放性肾损伤：特别是枪伤或锐器伤，应行腹部探查
2) 难以控制的出血: 尽量保留肾脏
3) 肾粉碎伤：尽可能保留,缝合止血。损伤严重,如对侧肾功能好，可行肾切除。
4) 肾盂破裂: 出现严重尿外渗,缝合肾盂，并引流。
5) 肾蒂伤：一般出血严重，行肾切除，以挽救生命。
6) 合并腹腔脏器损伤：同时进行脏器治疗.
7) 严重尿外渗:缝合并引流.
4．保守治疗期间出现下列指证也应手术探查：
1) 经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血；
2) 血尿逐渐加重,血红蛋白和红细胞比容继续降低；
3) 腰腹部肿块增大；
4) 疑有腹腔内脏器损伤。
5．肾损伤的临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和皮下瘀斑、发热
6．输尿管损伤:医源性常见,下1/3段常见。
7．输尿管损伤的临床表现:尿瘘、无尿、血尿、梗阻
8．膀胱损伤的病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤、自发性膀胱破裂
9．膀胱损伤的病理：膀胱挫伤、膀胱切割伤、膀胱破裂
10．膀胱破裂的分型:腹膜外型、腹膜内型、混合型
11．膀胱损伤的临床表现：休克、排尿困难和血尿、疼痛、局部肿胀和皮肤瘀斑、氮质血症、尿瘘
12．膀胱破裂的处理原则：完全的尿流改道,充分引流外渗尿液，闭合膀胱壁缺损
13．前、后尿道损伤鉴别:（重点！！！!）

易受损部位
损伤原因
血肿部位
主要临床特点
处理
前尿道（阴茎部+球部，更多见）
球部
骑跨伤
会阴部、阴囊、腹股沟区
尿道出血
一期缝合
后尿道(膜部+前列腺部）
膜部
交通事故
骨盆骨折
耻骨后、膀胱区、前列腺区
失血性休克
尿道会师复位术
14．膀胱腹膜内外破裂的鉴别
鉴别
膀胱腹膜外破裂
膀胱腹膜内破裂
发生概率
较多见
较少见
原因
多见于骨盆骨折
多发生于膀胱充盈时
渗液
盆腔内膀胱周围及耻骨后间隙
流入腹腔
疼痛位置
前壁破裂，耻骨上疼痛；后壁破裂直肠周围疼痛
导致急性腹膜炎，下腹痛
氮质血症
无
有
处理
开放性损伤,手术探查;闭合性损伤，根据损伤程度处理
手术探查,修复膀胱
第六十四章 泌尿、男生殖系统感染
1．泌尿系统感染的途径:上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染
2．泌尿系统感染的最常见病原菌：大肠杆菌
3．泌尿生殖系统感染的典型症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难
4．肾盂肾炎的临床表现:发热、腰痛、膀胱刺激症状（重点！！）
5．肾盂肾炎的治疗原则：（重点！！）
1) 全身治疗:休息、输液、多饮水；
2) 抗菌药物治疗：根据细菌培养和药敏结果选择有效抗生素。疗程7-14天，静脉用药在体温正常，症状改善，尿培养转阴后改口服治疗.
3) 对症治疗：缓解膀胱刺激症状（碱性药物、维拉帕米）
6．慢性前列腺炎分类：慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛
7．泌尿系统感染的诱发因素：机体免疫功能下降、抗感染能力减弱；梗阻因素；医源性因素
第六十五章 泌尿、男生殖系统结核
1．泌尿生殖系统结核的感染途径:血行感染、接触感染、淋巴感染你、直接蔓延
2．泌尿生殖系统结核的化疗原则:早期、联合、适量、律规、全程
3．病理型肾结核无临床症状，累及双肾；临床型肾结核出现症状，多为单侧。
4．结核型脓肾：极少数情况下，肾实质大部或全部被脓肿取代， 形成结核型脓肾或肾积脓.
5．输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处，其次是上段。
6．Autonephrectomy自行肾切除/肾自截：是输尿管结核的严重表现，输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，膀胱刺激症状好转；肾因坏死物质积聚而广泛破坏，功能逐渐全部丧失，但肾内仍有活动性结核菌,这就是肾自截。
7．为何一侧肾结核引起对侧肾积水?如何处理?(相当重点！！!！）
膀胱结核病变可侵犯肌层，引起严重的纤维组织增生，使膀胱挛缩，容量缩小。纤维组织的增生可使对侧输尿管口狭窄,引起肾积水。或使输尿管口形成洞状,闭合不全，使膀胱内感染的尿液,返流至健侧肾脏，引起积水并感染健侧肾脏。
根据积水侧功能情况进行治疗。功能尚佳者可先切除结核病肾，再解除积水梗阻。若积水严重，肾功能不良则应先解除梗阻，然后切除无功能的结核肾脏。
8．Golf hole征：膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，成为“高尔夫洞”征。
9．肾结核手术肾切除的适应证：
1) 无功能肾结核;
2) 肾实质破坏2/3或2个大盏以上；
3) 合并有难以控制的高血压;
4) 伴输尿管严重梗阻.
10．肾结核的临床表现？（书上无明确答案,需自己总结）
第六十六章 泌尿系统梗阻
1．Hydronephrosis:肾积水。尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，成为肾积水.
2．巨大肾积水：当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24h尿量时,称巨大肾积水.
3．良性前列腺增生症的病因是：老龄、有功能的睾丸
4．泌尿系统梗阻的基本病理改变是梗阻以上部位尿液淤积，尿路扩张
5．前列腺增生起源于围绕尿道精阜部位的移行区,前列腺癌多起源于周边区。
6．良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性，动力性及继发膀胱功能障碍三种因素
7．良性前列腺增生症的病理生理学：
前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于该包膜的存在，增生的腺体受压而而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。
前列腺增生后导致尿道延长、受压变形和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。膀胱压力增加,逼尿肌代偿肥厚，逼尿肌不稳定引起储尿期症状。
梗阻长期未能解除,逼尿肌失去代偿能力。
8．前列腺增生的病程分为:刺激期、代偿期、失代偿期.
9．前列腺增生的临床表现：
储尿期：尿频、尿急、急迫性尿失禁;
排尿期：排尿踌躇、尿线变细、间断排尿、腹压排尿、终末滴沥；
排尿后偶：滴沥、尿不尽。
10．良性前列腺增生症的并发症：
1) 血尿：尿道前列腺部和膀胱粘膜充血、小静脉淤血
2) 尿路或生殖道感染
3) 膀胱结石
4) 逼尿肌代偿不全:膀胱憩室、慢性尿潴留
5) 肾功能不全
6) 其它：腹股沟疝、脱肛、痔
11．前列腺增生症的鉴别诊断：
1) 膀胱颈硬化症
2) 前列腺癌
3) 尿道狭窄
4) 膀胱肿瘤
5) 神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化
12．前列腺增生症的治疗原则：
1) 等待观察 轻度下尿路症状IPSS≤7，以及中度以上症状IPSS≥8，同时生活质量未受到影响
2) 药物治疗 适用于刺激期和代偿早期的前列腺增生病人.包括：α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、植物类药物及中药
3) 手术治疗 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者生活质量,药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗者。耻骨上经膀胱前列腺切除、耻骨后前列腺切除、经尿道前列腺切除术（TURP）
4) 其他疗法：微波、射频、激光治疗等适于不能耐受手术者。
13．BPH手术的绝对指证：
1) 反复尿潴留
2) 反复血尿
3) 反复泌尿系感染
4) 膀胱结石
5) 继发上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）
6) 合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者
14．上尿路梗阻发生在输尿管膀胱开口以上。下尿路梗阻发生在膀胱及其以下。
第六十七章 尿石症Urinary Stone Disease
1．上尿路结石:肾、输尿管结石；下尿路结石：膀胱、尿道结石。上尿路结石大多数为草酸钙结石；下尿路结石以磷酸镁胺结石较多.
2．尿路结石病生改变:可引起泌尿系统粘膜损伤、梗阻、感染和恶性变。
3．肾结石（renal Calculi)的临床表现：（相当重点！！！)
症状：疼痛（腰部疼痛)；血尿（大多为镜下血尿，少数为肉眼血尿）；排石；感染。
体征:患侧肾区轻度叩击痛
4．肾结石的治疗目的：清除结石保护肾功能；去除病因防止结石复发
5．体外冲击波碎石(ESWL）的适应证和禁忌证：（考的是ESWL的定义）
适于5—20mm结石
绝对禁忌证 妊娠妇女
相对禁忌证 结石远端尿路狭窄
凝血功能障碍
少尿性肾衰
急性尿路感染
严重的心律失常
结石体积过大
6．输尿管结石易停留部位：输尿管肾盂连接出、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱连接处。
7．双侧输尿管结石治疗或合并对侧肾结石治疗:（重点！!）
一侧输尿管结石合并对侧肾结石，首先处理输尿管结石。
双侧输尿管结石：
1) 总肾功能正常，处理功能较差一侧
2) 总肾功能正常较差先治疗功能较好一侧肾结石，亦可同时行对侧肾经皮穿刺造瘘术
3) 双侧输尿管结石情况类似，先处理症状较重一侧或技术容易一侧
4) 双侧结石同时处理
第六十八章 泌尿、男生殖系统肿瘤
1．最常见的泌尿系统肿瘤是膀胱癌，其次是肾癌、肾盂癌；最常见的男性生殖系统肿瘤是前列腺癌。
2．肾癌有三种基本细胞类型：透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。
3．肾癌的临床表现：（相当重点！！)
1) 肾脏表现：“肾癌三联征”血尿、腰痛、肿块
2) 肾外表现：发烧、高血压、贫血、红细胞增多症、肝功能异常、高血钙、血沉增快、消瘦
3) 转移相关症状:咳嗽，骨痛,精索静脉曲张。
4．肾癌手术范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、肾和同侧肾上腺、并作区域淋巴结清扫。（重点！！！）
5．儿童最常见的泌尿系统肿瘤是肾母细胞瘤，典型表现是腹部肿块,与WT1、WT2基因突变有关
6．尿路上皮性肿瘤的特性是：多发性、复发性、系统性。
7．膀胱癌的临床表现:间断全程无痛性肉眼血尿、膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。（重点!！)
8．膀胱癌的分级和分期：（重点！！！）
Ⅰ级:分化良好，低度恶性;
Ⅱ级:分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，中度恶性；
Ⅲ级：分化差，高度恶性。
TNM分期：
T：膀胱壁浸润的深度。
Tis：原位癌；多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长，分化程度Ⅱ、Ⅲ级。
T1：肿瘤侵入上皮下结缔组织；
T2：浸润肌层.T2a：肿瘤侵入浅肌层（浅1/2肌层）.T2b：肿瘤侵入深肌层(深1/2肌层）。
T3:肿瘤侵入膀胱周围组织。T3a:显微镜所见肿瘤浸润。T3b：肉眼所见肿瘤浸润.
T4:浸润邻近器官。T4a:肿瘤侵入前列腺或子宫或阴道.T4b：肿瘤侵入盆腔壁或腹壁。
N：盆腔或腹腔淋巴结浸润程度。
N1-3:区域淋巴结浸润
M：其他器官转移情况。
M1：为远处转移。
肿瘤分化程度和浸润深度多一致，原位癌例外.
9．肾盂和输尿管肿瘤的手术范围:肾、全输尿管切除+输尿管开口部位膀胱壁套袖切除。(重点！！）
10．阴茎癌的癌前病变：阴茎皮肤白斑、角化过度、乳头状瘤。
11．原发性睾丸肿瘤的病理分型:（重点！！)
生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤，非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞瘤、卵黄囊肿等）
非生殖细胞肿瘤
12．睾丸生殖细胞肿瘤的标记物：β—HCG、AFP、LDH、PALP（胎盘碱性磷酸酶） （重点！！)
13．睾丸癌的治疗：（重点！！）
采用手术、放疗和化疗的综合治疗
精原细胞瘤放射治疗极为敏感，行根治性睾丸切除术后首选放射治疗，晚期者应配合化疗;
非精原细胞瘤对放疗不敏感，行根治性睾丸切除术+腹膜后淋巴结清除术，同时配合化疗药物。
14．如何诊断前列腺癌？
（1)病史：老年男性
（2)症状：早期无症状，进展期梗阻或尿道刺激症状，晚期腰骶部、腿部疼痛.转移性病变症状:下肢水肿，淋巴结肿大，贫血，骨痛，病理性骨折,截瘫。
(3）体征：指肛检查发现前列腺硬结，
（4）肿瘤标记物:血清PSA升高,＞4ng/ml。
（5）影像学检查：
1) 经直肠B超：前列腺内低回声病变；
2) MRI对前列腺癌的诊断由于CT；
3) X线平片可显示骨转移；
4) 全身骨扫描:可早期发现骨转移灶
(6）经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检：确诊.
15．前列腺癌的TNM分期：
T0：没有原发瘤证据;
T1：临床隐性瘤，肛诊及影像学检查均为阴性；
T2：肿瘤限于前列腺内;
T3：肿瘤穿透前列腺被膜;
T4:肿瘤固定或侵犯精囊以外的组织.
N：有无淋巴结转移；
M：有无远处转移.
16．前列腺癌ABCD分期系统：
Ⅰ期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好；
Ⅱ期：肿瘤局限在前列腺包膜以内；
Ⅲ期:肿瘤穿破包膜并侵犯临近器官；
Ⅳ期：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移.
17．前列腺癌的治疗原则：
1) 观察性等待:老人，Ⅰ期，分化良好
2) 根治性前列腺切除术：Ⅱ期
3) 放疗:Ⅲ-Ⅳ期
4) 内分泌治疗：Ⅲ—Ⅳ期可行睾丸切除术配合抗雄激素制剂
第六十九章 泌尿男生殖系统的其他疾病
1．Nephroptosis:肾下垂。直立位，肾下移范围超过一个椎体,称为肾下垂。
2．Varicocele（精索静脉曲张）的手术原则：
精索静脉高位结扎术：高位结扎和切断精索内静脉，避免结扎精索外静脉、输精管静脉和精索动脉.
3．Hydrocele（鞘膜积液)的分类：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液.
4．造成肾动脉狭窄的主要疾病:动脉粥样硬化、纤维肌肉增生、多发性大动脉炎。
5．Primary hyperaldosteronism:原发性醛固酮增多症，是以体内醛固酮自主或部分自主分泌增加，导致继发性肾素分泌被抑制,产生以高血压、低血钾为特征的综合征。
6．儿茶酚氨症是嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的总称，共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺，引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现。测定24h尿液中的儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA)的含量是常用的特异性筛选试验。