急性脑梗死救治绿色通道时间节点控制表.doc

附件3
信阳市第三人民医院
急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表
一、 以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟）
病人姓名： 性别： 男□ 女□ 年龄： 岁 联系电话：
发病时间: 年 月 日 时 分 病史叙述者:本人□ 家属（姓名及关系）
1、 来院方式：
（1） 本院120□ （2）当地120□ （3)自行来院□ （4）院内病人□
2、 首诊医生接诊时间： 年 月 日 时 分 地点：急诊科□ CT室□ NSICU□ 门诊□
3、 发病时症状（可多选）
（1） 症状实然发生□
（2） 一侧肢体（伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木□
（3） 一侧面部麻木或口角歪斜□
（4） 说话不清或理解语言困难□
（5） 双眼向一侧凝视□
（6） 一侧或双眼视力更新丧失或模糊□
（7） 视物旋转或平衡障碍□
（8） 既往少见的严重头痛、呕吐□
（9） 上述症状伴意识障碍或抽搐□
4、 急诊或首诊医生检查内容：
（1） 意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
（2） BP mmHg P 次/分 R 次/分
5、 联系卒中中心（6210197）时间： 对方联系人:
(首诊医生开具头颅CT检查申请单并注明绿色通道，安排病人或家属缴费后检查：)
急诊或首诊医师签名：
二、以下由卒中中心接诊人员填写：(所有时间节点要求准确到分钟)
1、 接诊病人时间: 时 分 接诊地点：CT室□ MR室 NSICU□ 其他□
2、 简单病史:
3、 既往史：（1）高血压病 年 （2）冠心病史（房颤) 年 （3）糖尿病史 年
(2)脑梗死病史 年 (5)脑出血病史 年 (6）大手术史 年
（7）头颅外伤史 月（年) （8）肿瘤病史 年 (9）其他病史 年
4、 过敏史：
5、 平时服用药物：（1）阿可匹林 /天 （2)氯吡格雷 /天 (3）华法林 /天
（4）其他药物：
6、 NIHSS评分：
7、 血液化验抽血送检时间: 化验项目:血常规□ 凝血功能□ 血糖□
8、 初步诊断：
卒中中心接诊医师签名：
三、 以下由影像科医生填写：（所有时间节点要求准确到分钟）
病人达到科室时间：
检查结果（简单报告）:
检查结果报告时间:
CT或MR医师签名:
（若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓,取栓适应症者，不再继续填写以下内容)
注明：病人出向（1）回急诊□ （2）分流到病区□ （3）留NSICU观察□
经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者，请继续填写以下内容：
四、 以下由溶栓小组人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）
1、 病人抵达NSICU时间:
2、 第一时间多参数监护指标：心率 次/分 血压 mmHg
血氧饱和度 呼吸 次/分 体重 kg
心电图：
3、 溶栓小组接诊医生检查内容：
（1） 意识:清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
（2） 简单神经系统体征:
（3） NIHSS评分：
4、 与病人或家属沟通溶栓治疗的时间：
病人或家属签署知情同意书（包括录音）时间
（若病人家属放弃或拒绝静脉溶栓、动脉取栓治疗，请签字为证）： 关系:
谈话医生签字：
5、 电话接报检验科血液学化验结果时间:
（1） 血常规： Hb g/L PLT 10*9/L
（2） 血糖： mmoI/L
（3） 凝血功能:APTT INR FIB
若为其他原因未能实施静脉溶栓、动脉取栓治疗，请注明原因（包括禁忌症等):
6、 同意溶栓治疗者立即启动溶栓程序：
（1） 开始静脉给予rtPA时间:
（2） rtPA mg/kg （3)总剂量
7、 治疗过程中出现的并发症:（1）牙龈、舌出血 （2）鼻腔出血 （3）皮肤黏膜出血
（4)头疼、呕吐或加重 （5）意识障碍或加重
（6）口舌、喉头水肿 (7)呼吸、心跳骤停(8）其他
8、 治疗结束时监护指标:
（1） 心率 次/分 （2）血压 mmHg （3）血氧饱和度 ％ (4)呼吸 次/分
（5） 意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□
9、 简单神经系统体征：
10、 治疗后NIHSS评分：
11、 溶栓治疗结束时间：
(注：此表在绿色通道中与患者同步,不得补填与修改）
溶栓小组医护人员签字：
溶栓治疗组长签字：
年 月 日
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