脑梗塞的护理计划.doc

脑梗塞的护理计划人体最高耐受热约40。641.4。高达43则极少存活。因此，护士对发热病人应密切观察及护理 :1、应注意对高热病人体温的监测：每4小时测量体温一次,待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同时密切观察其他生命体征，如有异常情况,应立即通知医生.2、用冰袋冷敷头部，体温39.5时进行酒精擦浴或药物降温,降温半小时后测体温并记录。3、补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低,使胃肠活动及消化吸收降低；而另一面，分解代谢增加，营养物质大量消耗.引起消瘦、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分,应鼓励病人多饮水,必要时,由静脉补充液体、营养物质和电解质等。4、加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏,易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理,减少并发症的发生.5、高热病人由于新陈代谢率增快,消耗大而进食少，体质虚弱,应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，应加强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感冒。6、高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现类似情况,应慎用.一、生活自理缺陷 相关因素 偏瘫. 意识障碍。 体力不支，虚弱。 认知障碍。 主要表现 不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 依赖心理增强。 视力障碍，感知障碍。 护理目标 病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等. 病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助. 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量. 卧床期间协助病人完成生活护理: 穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服.穿不用系带的鞋.给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头,需要时帮助病人。 卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器,协助其在床上排便。 进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次.尽可能鼓励病人用健侧手进食。 重点评价 病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适. 病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 病人能否完全恢复日常生活自理能力. 清理呼吸道无效 相关因素 1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 意识障碍，认知障碍。 主要表现 呼吸音粗，呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征。 呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高。 护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施 保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟,并注意保暖. 保持室温在1822，湿度50%70。 如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的. 在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 重点评价 听诊肺部呼吸音是否正常. 呼吸道是否通畅。 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困难的状况是否得到改善。 三、肢体活动障碍 相关因素 偏瘫。 意识障碍。 神经肌肉障碍。 主要表现 病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 护理目标 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等. 病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划. 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行,做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 教会病人家属及陪人进行锻炼的方法. 活动时需有人陪护，防止受伤。 配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。 鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价 病人进行日常生活活动的能力是否提高。 病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。 四、活动无耐力 相关因素 卧床时间过长。 身体虚弱。 瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。 休息、睡眠时间不足。 缺乏动力，精神抑郁. 主要表现 活动耐力水平下降,不能完成日常活动。 完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。 3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪. 护理目标 能完成日常活动。 逐渐增加活动量时身体无不适感. 病人能讲述活动时节省体力的方法. 护理措施 评估和记录病人对活动量的耐受水平。 监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。 指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动. 鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。 与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 病人活动时，给予必要的帮助. 合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 重点评价 病人的活动耐力是否较前有所增加。 是否能独立完成自理活动。 五、语言沟通障碍 相关因素 失语症。 意识改变。 文化差异，如说不同种语言，使用方言. 气管切开术。 主要表现 不能自主说话。 昏迷。 命名性失语、失写症，失读症。 语言表达力差，如语言欠流利。 气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。 呼吸困难造成说话困难。 护理目标 病人能与工作人员进行有效的沟通. 病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。 护理措施 鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等,从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 重点评价 病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要. 病人是否能主动与人交谈。 六、焦虑 相关因素 健康状况的改变在心理上造成威胁感. 环境改变。 经济负担过重的压力。 主要表现 病人自诉焦虑、烦躁不安。 病人对自己疾病的预后表示担忧。 常伴心神不安，多虑、失眠。 病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。 护理目标 病人能采取应对焦虑的有效措施。 焦虑程度减轻或消失。 护理措施 认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。 主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。 建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要。 耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。 尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 重点评价 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。 焦虑程度是否减轻. 焦虑感是否消失。 七、有发生褥疮的可能 相关因素 肢体瘫痪。 长期卧床。 年老消瘦，营养不良。 感知改变。 大小便失禁。 主要表现 老年人皮肤较干燥，弹性较差,容易破损。 局部皮肤长期受压,皮肤发红，反应性充血。 出汗多,皮肤潮湿。 营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 护理目标 不发生褥疮。 病人感到清洁、舒适。 护理措施 每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。 睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。 保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 重点评价 发生褥疮的不利因素是否去除。 观察受压处皮肤的变化情况. 有外伤的危险 相关因素 肢体活动障碍。 躁动或精神障碍。 主要表现 病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差. 运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目标 病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 病人不发生受伤。 护理措施 正确评估病人的危险因素,与病人和家属共同制定护理措施。 病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助. 将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床,走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒. 经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 病人有无受伤. 病房环境是否安全,防护措施是否妥当. 九、误吸的危险 相关因素 吞咽神经受损. 意识改变. 咳嗽和呕吐反射降低. 鼻饲。 气管切开或有气管插管。 主要表现 吞咽障碍致口腔内有残留食物. 咳嗽和呕吐反射降低。 意识障碍。 进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。 护理目标 住院期间无误吸的发生. 病人能采取有效的的防止误吸的方法. 护理措施 取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 指导病人缓慢进食；喂食时,不要催促病人，宜予糊状食物,健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 将食物和药物压碎，以利吞咽. 指导病人使用吸水管饮水。 必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 重点评价 是否有误吸发生。 能否采取有效的预防误吸的方法。 潜在并发症-肺部感染 相关因素 长期卧床。 机体抵抗力下降。 不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。 气管切开。 主要表现 病人咳嗽，咳痰。 病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。 呼吸音粗，呼吸困难。 体温升高,外周血细胞计数升高。 胸部X线片示肺部有阴影。 护理目标 病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。 住院期间无感染的症状和体征。 护理措施 向病人解释预防并发症的重要性。 每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。 重点评价住院期间是否有肺部感染的症状和体征、潜在并发症-泌尿系感染 相关因素 长期卧床。 机体抵抗力下降。 留置导尿管. 主要表现 留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现. 尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。 尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。 尿培养结果呈阳性。 体温升高,外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。 病人诉腰痛，或肾区叩击痛。 护理目标 病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。 住院期间无感染的症状和体征。 护理措施 向病人解释预防并发症的重要性. 保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗，每天2次。 导尿时，严守操作规程，注意无菌操作,防止感染。 观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常，及时通知医师处理。 留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染. 重点评价 住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。 监测尿常规有无异常.