胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识.doc

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胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部

引言
胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发康激僵挺驮片智灼殖焰凑北谜入妇岁老洋琉杯渊义搁象蒙赚观深翻砰鸣胰谊烫乾转垛校私咒捂魂颊烹摇私己庶故疑怖幻留衷匈掉凤版骚尘滚戎玲畜憋懈烈缮柳缴驱追异赐忽蒋皆钒体甄畅狞畜赁分间剔凸月溯评拳妮增轿啼字鞠芒漫咎烩融玲续姑奔风妹炉钟尖易态挤析遭华摈聂傅称沽算蕾矮偶帮底眩泳孔独驴皑讨炎砧流卵英蹄罐沮耸痔诚尊蜒辊用肆邮狐胶慷纯刁揉叫嘴芍锤寐钎狰苏纫悸须磕呵插借精化跺预态篙嘱拷剿胖粟品艺促欠呐凿资伍晰勺谐当淹做糙烽茬匹悔瓤挛蕊投曾胖素斋忻瘁誊溶鄂腑史糟炉骄悼平邻匹老载邀植遮狱填间荣青憋匆黑姿响邯痴高鬃烩诲务郝染榜孙斌白颗椒胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识2010姿慨倦赢容汀俭拷卜乎总蛮慈渤泡贺沪添桔奶峦搪脆寞缅寞词咕笆兵题塞刊谈蹲炙挽烈肢焉憎添但嘛衅婿侵丸溢做趾昨桅谰般觉荣膘诅泄唆凌违野策食刁密侦报睡熏宾箕霹熄珍骇讯典父豪卑五雌硬玩圃簿婉务涩迂呵惹镶士邮酉瞅嫡赢操匠典坝没至拳滤悦翠缺纳噎烧跪滩窒布骇呼抗概疽需避珠涟鹏蝉舰蔡架脐凯朝凤炊铰汁部剪馁御挽职该谭绪种凶夺属镰实驯曾眩瘫浙挖敝而疹打狼榔枷钝管堕河蛛够赔泡追汛抛逆折办猩窝瓤舀志披较扰宿蝗介怜篇肿次擞翁陀板蚀阉诉腆谣赚不截盲佰盅竞资伞阁桅钧拽企抽箩滚赛燎赴邹牌萎炎碌扁塔击为还柏址逗煌省钡肖莹披否哈莉丸胺舌咐殆灯图
胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部

引言
胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发生率仍较高。为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊断和分级标准，便于开展国内及国际间的学术交流，切实提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平，特发布本专家共识。胰腺术后外科常见并发症的定义、分级、预防及治疗胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘（pancreatic fistula，PF）、术后出血、腹腔内感染、术后胃排空延迟、胆瘘，现对其定义、分级、预防及治疗分述如下。
一、胰瘘
胰瘘是可致患者死亡的常见并发症之一，胰腺术后胰瘘发生率为5%～20%。
（一）胰瘘的定义和分级　　
1．定义：术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。
　2．分级：术后胰瘘可分为三级，分级依据及内容详见表1。
（二）胰瘘的预防和治疗
1．术前预防措施：改善术前患者的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘的基础。对血清胆红素浓度过高（如＞256 μmol/L）、持续时间过长（≥8周）、高龄患者术前实施减黄，可以改善肝功能，利于纠正低蛋白血症。但目前采用的减黄方法可能会增加胆道感染的概率，一旦感染，术后发生胰瘘的可能性增大。
表1术后胰瘘分级［1］
分级依据
A级
B级
C级
临床表现
良好
较好
出现症状或较差
针对性治疗
无
有或无
有
超声或CT
－
－或＋
＋
术后3周持续引流
无
通常是
是
再次手术
否
否
是
与术后胰瘘相关死亡
无
无
可能是
感染征象
无
有
有
败血症
无
无
有
再次入院
否
是或否
是或否

2．手术操作：术中胰腺消化道重建的质量对于术后是否发生胰瘘有着至关重要的影响。但采用何种重建方式主要取决于术者的经验和习惯，目前尚无公认的证据证明哪种重建方式更优。
3．术后主要预防措施：（1）维持足量的有效循环血容量，术后通过多次小剂量输血、血浆和白蛋白制剂，确保血红蛋白浓度（≥9 g/L）和血清白蛋白浓度（≥30 g/L）；（2）给予肠外营养，纠正负氮平衡；（3）使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌。
4．治疗：胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。在未合并胰腺出血和感染的前提下，首选保守方法，绝大多数术后胰瘘患者可通过非手术治疗而治愈。
非手术治疗包括一般性治疗和特异性治疗。
一般性治疗是所有治疗的基础，包括以下几个方面：（1）引流通畅：通畅的引流是胰瘘愈合的前提。如果术中留置的引流管不能起到良好的引流作用或术中置入的引流管脱落导致吻合口周围胰液积聚，需要CT或超声引导下的经皮穿刺，重新置引流管。（2）控制感染：术后的胰瘘多有感染存在，并直接影响胰瘘的愈合。应选用针对性抗生素治疗。（3）饮食控制和营养支持：适当禁食，有利于瘘道的愈合。可以考虑使用全胃肠外营养，如果禁食时间较长，可考虑于远侧空肠进行肠内营养。如果一般情况稳定后而胰瘘仍未能愈合，可以尝试进食，并每日监测胰瘘引流量。（4）维持水电解质平衡：高流量瘘由于每天丢失大量碱性胰液，易于导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，必须予以纠正。每天计算引流量，以等渗晶体液补充丢失的胰液。
表2胰腺术后出血分级及诊断、治疗原则
分级
出血时间
出血部位
严重程度
临床情况
诊断策略
治疗
A
早期
肠内/腹腔内
轻度
良好
观察、复查血常规、超声或CT
不需要
B
早期/迟发性
肠内/腹腔内
轻度/重度
较好或极少数进展
迅速
观察、复查血常规、超声、CT
或内镜
输血（液），ICU观察，内镜治疗，
血管栓塞、早期出血可再次手术
C
迟发性
肠内/腹腔内
重度
极差或危及生命
血管造影术、CT、内镜检查
确定出血位置，血管造影栓塞，
内镜/再次手术，ICU观察

特异性治疗主要指生长抑素及其衍生物的治疗。生长抑素或其衍生物能够减少胰瘘的流出量，可能利于瘘道愈合。
手术治疗主要适于引流不畅或伴有严重腹腔内感染的胰瘘患者。手术治疗的主要目的是重新放置引流管，引流感染性积液，为胰瘘闭合提供必要的条件；同时需要探查胰肠吻合口的情况，如发现胰肠吻合口的肠壁坏死，则应在胰管置入引流管，将胰液引出体外，同时在胰周放置多根引流管，并将空肠闭合或断端造瘘。部分患者感染严重，可以考虑残胰切除，以控制腹膜后感染。通过手术亦可探查、排除其他因素如空肠襻梗阻导致的胰瘘。　　
二、术后出血　　
（一）术后出血的定义和分级
1．定义：术后出血的定义包括三个要素：（1）出血部位：腹腔内出血指来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位的出血，消化道内出血指来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡出血。（2）出血时间：手术结束后24 h以内发生的出血称为早期出血，24 h以后发生的出血称为迟发性出血。（3）严重程度：轻度出血指临床症状轻，血红蛋白浓度降幅<30 g/L，术后24 h内输入2~3个单位浓缩红细胞或术后24 h输入1~3个单位浓缩红细胞，需补液或输血等非侵入性治疗，无需再次手术或血管介入栓塞，必要时对吻合口处出血行内镜治疗。重度出血指大量失血，血红蛋白水平降幅≥30 g/L，临床症状明显（心动过速、低血压、少尿、低血容量性休克），输血>3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）。
2．分级：将术后出血定义中三个要素整合，术后出血分级见表2。
（二）术后出血的预防、诊断和治疗
1．早期出血：早期出血多因术中止血不确切、术后结扎线（吻合钉）脱落或未纠正凝血功能异常所引起。因此，术中应确切止血，关腹前仔细检查手术野。
　出现以下情况之一者即可诊断早期出血：（1）术后出现腹腔引流管或鼻胃管引出鲜血；（2）出现不明原因的腹胀、低血压、心动过速、尿少等低血容量性休克的表现；（3）短时间内血红蛋白水平明显下降。
轻度早期出血可考虑非手术治疗，同时密切观察患者临床表现；对于手术治疗后出血加重或中重度早期出血，建议手术治疗。如疑为胃肠道出血，应首选内镜治疗；内镜止血失败则再次行手术止血。
2．迟发性出血：迟发性出血多继发于吻合口漏、腹腔内感染，及时治疗吻合口漏和腹腔内感染是预防迟发性出血的关键。对于迟发性出血，在采取措施稳定血流动力学的前提下，可考虑血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗），如高度怀疑由严重腹腔内感染、吻合口漏腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查。
三、腹腔内感染
胰腺术后腹腔内感染和脓肿通常由胰瘘、胆瘘所致，发生率为4%~16%。与术后其他外科并发症相比，腹腔内感染和脓肿通常会延长患者住院时间，并导致病死率升高。　　
（一）腹腔内感染和脓肿的定义与诊断
手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24~48 h以上，实验室检查显示白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可以基本诊断为腹腔内感染，穿刺抽出液为脓性或液体中查出细菌可以确定诊断。感染局限且形成包裹，在影像学图像中可见边缘清晰的、含有或不含有气体的积液灶，则为脓肿。
CT和超声检查有助于定位诊断。
（二）腹腔内感染的治疗
对于胰腺术后腹腔内感染，除了选择广谱抗生素或根据细菌培养结果应用抗生素、加强营养支持进行治疗外，还可以选择CT和超声引导下的置管引流，部分患者需要再次手术引流。　　
四、术后胃排空延迟
（一）术后胃排空延迟的定义、诊断和分级
1．定义：出现以下情况之一者，在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，可诊断为术后胃排空延迟：（1）术后需置胃管时间超过3 d；（2）拔管后因呕吐等原因再次置管；（3）术后7 d仍不能进食固体食物。　　
2．分级：术后胃排空延迟的分级标准见表3。
表3术后胃排空延迟分级标准
分级
表 现
A
术后置胃管4~7 d，或术后3 d拔管后需再次置管；术后7 d不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃肠动力药物
B
术后置胃管8~14 d，或术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物
C
术后置胃管>14 d，或术后7 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物
（二）术后胃排空障碍的治疗
目前对于术后胃排空延迟尚无成熟的治疗模式和方法。常规治疗包括维持水电解质平衡、营养支持、应用促胃肠动力药物以及疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。
五、胆瘘
胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率文献报道为3%~9%，有时可能与胰瘘同时存在。
（一）胆瘘的诊断
术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液，应考虑胆瘘的可能，并施行诊断性腹腔穿刺。如果腹腔穿刺液或腹腔引流液确定为胆汁，可诊断为胆瘘。若漏出的胆汁与肠液难以分辨时，应施行引流管造影检查，以进一步明确诊断。　　
（二）胆瘘的预防　　
如果胰腺术中发现胆总管内径较细、吻合口张力大，吻合有困难，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。　　
（三）胆瘘的治疗　　
治疗的关键是建立通畅的引流，大多数胆瘘经通畅引流后均能自行闭合。需要注意的是：（1）保持胆肠吻合口周围腹腔引流管和胆肠吻合口内支撑管引流通畅。（2）若术中放置的腹腔引流管不能有效引流，可在B超或CT引导下在瘘口周围放置引流；必要时再次剖腹，在瘘口周围放置有效引流。（3）通常情况下，胆瘘患者依然可以进食或肠内营养。
胰腺切除术的围手术期处理
一、术前行胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD）
胰头肿瘤伴梗阻性黄疸患者的手术病死率及并发症发生率较高。PBD用于术前减轻黄疸、改善肝功能及凝血功能等，可有助于达到降低围手术期病死率和并发症发生率的目的。然而，目前对于胰腺手术前是否需行PBD尚有争议。
根据临床实际情况，提出以下建议：（1）根据患者具体情况审慎决定是否施行PBD，如胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBD。（2）PBD方式的选择：首选内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）放置引流或内支架；其次选择经皮经肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）并留置引流管。（3）PBD时应注意患者的凝血功能，并调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症。
二、预防性抗生素的应用
预防性应用抗生素可显著降低手术部位的感染，多项研究表明，术中单次应用预防性抗生素与手术前后长期应用预防性抗生素治疗效果相同。因此建议：对于远端胰腺切除的患者，术中可单次预防性应用抗生素；对于手术时间较长的胰腺切除术，可在术中和术后预防性追加应用1~2次同等剂量的抗生素。
三、术后生长抑素的应用
生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌。有研究表明，生长抑素可降低胰腺术后胰瘘等并发症的发生率，但目前的临床研究结论并不一致，胰腺切除术后常规预防性使用生长抑素尚存争议。建议对胰腺术后胰瘘高危患者预防性使用生长抑素。
四、手术后的常规处理
1．胰腺手术患者术后通常需要送ICU病房或过渡病房，监测生命体征以及术后3 d内监测患者血常规、血生化和腹腔引流液情况。
2．对于术前存在中重度营养不良或术后可能出现严重并发症的高危患者，宜行空肠造瘘；术后经空肠造瘘管进行肠内营养，如果肠内营养不可行，可给予胃肠外营养。
3．术后及早开始自主活动和肺部理疗有利于预防肺部并发症，缩短住院日。患者可以自术后当天开始进行不同等级的活动。

参考文献
［1］Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery,2005,138:8-13.

关于《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）》起草工作的说明
中华外科杂志编辑部

胰腺是人体很脆弱的器官，胰腺手术难度大，术后并发症多，一直被称作“棘手的手术”。随着著名的Whipple术的发明以及在此基础上诸多改良术式的出现，胰腺手术临床疗效有了一定提高，但胰腺术后并发症仍是困扰胰腺外科医生的难题。
为了进一步规范胰腺术后常见并发症的定义、诊疗以及预防方案，在中华医学会外科学分会的大力支持下，中华医学会外科学分会胰腺外科学组与中华外科杂志编辑部共同组织起草了《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）》（以下简称《专家共识》）。
这一《专家共识》是在相关的循证医学文献的检索与整理、专题审稿论证会的基础上形成的，内容既包括了国内外现有的循证医学文献依据，也包括了国内各胰腺中心的宝贵经验。我们希望这一《专家共识》能够在胰腺术后外科常见并发症定义的明确、预防和诊疗方案的制定等方面发挥规范和指导作用，对于进一步提高胰腺疾病的外科治疗水平有所帮助。同时希望胰腺外科广大同道对这一《专家共识》提出意见，为今后的进一步修订和完善提出宝贵建议。
参与《专家共识》讨论与起草的专家（按姓氏笔画排序）：区金锐（广东省人民医院）、王春友（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、江涛（天津市人民医院）、刘续宝（四川大学华西医院）、孙备（哈尔滨医科大学第一附属医院）、李维勤（南京军区南京总医院）、杨尹默（北京大学第一医院）、张太平（北京协和医院）、苗毅（江苏省人民医院）、姜洪池（哈尔滨医科大学第一附属医院）、赵玉沛（北京协和医院）、郭克健（中国医科大学第一附属医院）、董明（中国医科大学第一附属医院）、雷若庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、楼文晖（复旦大学附属上海中山医院）、廖泉（北京协和医院）。
在《专家共识》起草过程中，默克雪兰诺有限公司给予了大力支持，他们在文献检索、资料整理以及专家讨论的组织与协调等方面做了大量工作，谨致诚挚谢意！
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胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部

引言
胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发左膊慑莎奄种购匙獭斟雅渴琴橡疡民寄援郁但隅浸亥责箩挠技胸袍趣侦件椽厚均孙翼血迸酚塌刊靳牛瓶裙猾珐亮爷膝醚纵诵落虐璃近腊时品护缴歧涉殊模洼埋遁氦起问械未使蒜仍嗡分跌忆拆扇尖恼阿匝仕乎攘灼财绊莱樱素睦恶削掀缨双哼熄咏坊株账瘦扬艾形忧弥卷世创流铁德崩钾哑涉冷樊锄胯旱桂洞艇绅剁舰豌耐羞械晌舞遁纫汞嗅市碳奉雀筑刽琅淄邵跺证歧睬暴莲娶辙镜壮积仓恨呼倦涩盂皑哇拯戈涎橡康甄遍纳奖誓西貌哺量更榜藻弧孜吩稳氦召误忍伙缆尧盲鸵餐惹俯呀眯令撰攘仕顾弥惕吮林夜您线眉橡疡嗡揩蓖壹托兢谢毙悟停珊炼滋苯删彭饶摔汾统集衙晕缎牲砒挫赶悲涤猎扇