脑梗死病例康复治疗方案.doc

脑梗死病例康复治疗方案一、 一般情况1. 基本信息：病历号:XXXXXXXX姓名：王XX 性别：男 年龄：73岁 职业：退休老干部 爱好：健身手球、听歌、散步2. 病史:(1) 既往史:高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。(2) 现病史: 10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕,查头颅MRI:右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重,直至左侧肢体活动受限,不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。 2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征.3. 查体：体温:36.5 脉搏：85次/分呼吸：20次/分 血压:135/69mmHg神清,精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音，心率齐,未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度阴性，4字试验阴性.二、 康复评定1. 脑损害严重程度 NIHSS评分：3分 意识：清晰2. 运动功能(左侧为麻痹侧）(1) 肌力：屈肘肌群伸肘肌群屈腕肌群伸腕肌群手指伸肌群手指屈肌群上肢332222屈髋肌群伸髋肌群屈膝肌群伸膝肌群背屈肌群跖屈肌群下肢343434(2) 肌张力:改良Ashworth评分1级(3) 关节活动度（主动）:外展前屈后伸肩关节8010020伸展肘关节150内旋外旋前臂8080背伸掌屈腕关节（水平）3045掌指关节伸展近端指间关节伸展远端指间关节伸展拇指外展内收外展指关节605045530(4) Brunnstrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期(5) 平衡功能：坐位平衡3级 、立位平衡3级(6) 步态分析：左侧（麻痹侧）支撑相缩短,髋屈曲不充分，踝背屈不充分，行走较缓慢，协调性略差3. 感觉功能 正常有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分4. 认知能力：记忆力减退5. 辅助工具：手杖6. 日常生活活动能力：ADL评分:改良barthel指数项目评分标准评分1、大便0=失禁或昏迷； 5=偶尔失禁（每周1次）； 10=能控制102、小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿； 5=偶尔失禁（每24小时1次，每周1次)； 10=能控制103、修饰0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙34、如厕0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=自理105、吃饭0=依赖别人； 5=需部分帮助； 10=全面自理106、转移0=完全依赖别人，不能坐; 5=需大量帮助（2人)，能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导；15=全面自理127、活动0=不能动； 5=在轮椅上独立行动; 10=需1人帮助步行； 15=独立步行（可用辅助器）128、穿衣0=依赖； 5=需一半帮助； 10=自理59、上下楼梯0=不能； 5=需帮助； 10=自理010、洗澡0=依赖; 5=自理1总计：73分，生活基本自理,需部分帮助三、 主要康复问题1. 肌张力略高2. 肩关节外展、前屈、后伸活动受限3. 腕关节屈伸肌力较差、活动受限4. 手指抓握力不足、伸直受限5. 对指活动完成度有待提高6. 患腿负重能力有待提高7. 髋屈曲、踝背屈不充分8. 提高身体协调能力9. 提高日常生活能力四、 康复目标近期目标：1. 在每次进行康复治疗后,肌张力和疼痛得到缓解，主动关节活动度有小幅度增加，可顺利完成一些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动.2. 一周后，活动受限的关节主动活动度增加10-15;可完成上肢和手部精细活动的次数增加；增强患腿负重能力,可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。3. 两周后，活动受限的关节主动活动度增加30左右；可完成上肢和手部精细活动的种类和次数增加；患腿负重能力增强,可单腿站立；身体协调性提高.远期目标:关节活动度维持在完成日常生活所需的功能活动度范围内,患者能够独立完成日常生活活动。五、 治疗方案1. 上肢牵伸2. 上肢主动活动练习3. 手指精细活动练习4. 日常生活活动练习5. 下肢训练6. 医疗体操具体治疗方法:1. 上肢牵伸：主要牵伸肩、肘、腕、手部的屈曲肌群，以降低肌张力，改善关节活动范围。手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选择合适的体位牵伸肌肉,利用Bobath技术中的“影响张力性姿势”来抑制异常肌张力。自我牵伸：利用桌子和墙面，进行各关节各方向的牵伸。2. 上肢主动活动练习：肩关节各个方向主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等肩胛骨前伸活动，可在前方放置物体来促进前伸上肢多关节复合动作,以旋转对角线方向运动为主前臂旋前、旋后腕关节水平屈伸注意:活动前先进行牵伸，放松紧张的屈肌3. 手指精细活动练习：指关节被动活动利用牵张反射，诱发伸指活动拇指主动内收、外展活动对指活动4、日常生活活动练习：系、解扣子使用餐具、端碗吃饭开关门生活用品的使用,如遥控器、手机等坐站转移练习5、下肢训练:直腿抬高仰卧位,患腿外展,小腿悬于床外，先屈髋、屈膝、背屈踝将脚抬到与床面平行,再做髋内收、伸膝动作将腿平放于床坐位膝关节屈伸,坐位、站位踝背屈练习，必要时加沙袋做阻力双脚分开站立做下蹲动作，或手扶栏杆,抬起健腿，做下蹲动作抬腿踏步动作,尽量屈髋（站不稳可扶栏杆）6、 医疗体操：根据患者的具体情况制定，重点突出两侧肢体的主动活动，加强肢体的精细分离运动，提高协调控制能力，如：双手于身体前方合掌前伸、上举、放下，再在臀部后方合掌。双手置于身体前方，在手腕处交叉，一边做旋后动作一边上举到最高位置，后左右手分开在身体两侧一边做旋后一边放下，重复。一侧下肢向前迈步的同时，对侧上肢向前出拳,伸展手指至完全打开,再握拳收回至于背后，左右两边重复各两次。一侧下肢向前迈一步，踝关节保持背屈，弯腰另一侧手触摸膝盖，左右交替练习。六、 总结