常用登记统计表格(幼儿园入园)幼儿园老师体检.doc

儿童入园（所）健康检查表
姓名

性别

年龄

出生日期
年 月 日
既往
病史
1。先天性心脏病 2.癫痫 3。高热惊厥 4。哮喘 5。其他
过敏史

儿童家长确认签名

体格检查
体重
kg
评价

身长（高）
cm
评价

皮肤

眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数

右
右
右
龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查
血红蛋白（Hb）

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

其他

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：
体检日期: 年 月 日 （检查单位盖章)
附件2
托幼机构工作人员健康检查表
姓名

性别

年龄

婚否

编号

照
片
单位

岗位

民族

既往史
1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2。结核 3。皮肤病
4. 性传播性疾病 5。 精神病 6。其他
受检者确认签字：
身份证号

体格检查
血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验检查
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)

滴 虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌)

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：
体检日期: 年 月 日 （检查单位盖章）
备注:1。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2。胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3。凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

5

附件4
卫生保健工作记录（登记）表
表1 晨午检及全日健康观察记录表
日期
姓名
班级
晨检情况
全日健康观察
(症状与体检）
处理
检查者
家长主诉与检查

备注：
记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服用剂量和
时间
家长签字
喂药时间及
签字

表3 儿童出勤登记表
班级： 年 月
姓名
日期
备注
1
2
3
4
5
……
31

备注：
1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤;
2。缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号:“×"代表病假,“—"代表事假;
3。因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。
表4 儿童传染病登记表
姓
名
性
别
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊断单
位
诊断日
期
处
置
手足口
病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
其它

合计

备注：
患某种传染病在该栏内划“√”.
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预与治疗
转归

备注：
登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
表6 班级卫生消毒检查记录表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
餐桌
床围
栏
门把
手
水龙
头
图书
晾晒
玩具
被褥
晾晒
厕所
其他
┄

备注:
以“√”的方式完成此表。
表7 健康教育记录表
日期
地点
对象
形式
内容

备注：
1。对象是指儿童、家长、保教人员等；
2。形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；
3.内容是指园（所)内各项健康教育活动的主要内容.
表8 膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议人员：

主持人：
会议议题:
会议记录：

备注：
1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；
2。会议议题:简单注明主要讨论及需解决的问题；
3。会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。
表9 儿童伤害登记表
年 月 日
姓名： 性别： 年龄: 班级：
伤害发生日期: 年月日伤害发生时间：_____：____(用24小时记时法）
当班责任人:填表人：
伤害类型：
1=交通事故 2=跌伤(跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物)　
4=锐器伤（刺、割、扎、划)　 5=钝器伤（碰、砸）
6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）　
7=溺水(经医护人员救治存活)8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）　
9=窒息(异物,压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉)
10=中毒(药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药，鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外)　
11=电击伤（触电、雷电）　　12=他伤/攻击伤
伤害发生地点：
1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明）
伤害发生时活动：
1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车
8=其他（请说明_________) 9=不知道
伤害发生时和谁在一起：
1=独自一人 2=老师 3=小伙伴4=其他（请说明） 5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式） ：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明）
如果就诊,诊断是：________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）:_______天
转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述)：

附件5
卫生保健资料统计表
表1 儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份
月份
在 册
儿童数
（1）
应出勤
日 数
（2）
出 勤 情 况
缺 勤 原 因 分 析
应 出 勤
人 次 数
(3）
实际出勤人 次 数
(4）
出勤率
(％）
(5)
缺 勤
人次数
（6)
因 病
因 事
寒暑假
其他

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

备注：
1。出勤率=(实际出勤人次数/应出勤人次数）×100％；
2。缺勤人次数=应出勤人次数-实际出勤人次数;
3.各项百分率要求保留小数点后1位。
表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
年龄组
在
册
人
数
体
检
人
数
体
检
率
(％)
体格评价(人数)
血红蛋白
视 力
听 力
龋 齿
低
体
重
生
长
迟
缓
消
瘦
肥
胖
检
测
人
数
轻
度
贫
血
人
数
中
重
度
贫 血
人
数
检
查
人
数
视
力
不
良
人
数
检
查
人
数
听
力
异
常
人
数
检
查
人
数
患
龋
人
数
0岁～

1岁～

2岁~

3岁～

4岁～

5岁～

6～7岁

总 计

备注:
1。体检率=(体检人数/在册人数)×100%；
2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数)×100％.
表3 传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份
月份
在 册
儿童数
传染病发病数
各类传染病发病人数
手足
口病
水 痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜 炎
痢 疾
麻 疹
风 疹
传染性肝 炎
其 他

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

合计

表4 膳食营养分析表
一、平均每人进食量 年 月
食物
类别
细粮
杂粮
糕点
干豆类
豆制品
蔬菜总量
绿橙蔬菜
水果
乳类
蛋类
肉类
肝
鱼
糖
食油

数量（g)

二、营养素摄入量

热量
蛋白质
（克)
脂肪
(克)
视黄醇当量
（微克)
维生素A
（微克）
胡萝卜素
（微克)
维生素B1
（毫克）
维生素B2
（毫克)
维生素C
(毫克）
钙
(毫克)
锌
(毫克）
铁
（毫克）

（千卡)
(千焦)
平均每
人每日

DRIs

比较 %

三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用:当月膳食费：/人

脂肪
蛋白质

优质蛋白质

本月总收入： 元
本月支出： 元
盈亏: 元
占总收入： %
要求
现状
要求
现状
要求
动物性
食物
豆类
摄入量
（千卡)

摄入量
(克）

(千焦）

占总热量%
30~35%

12～15%

占蛋白质
总量％
≥50%

9