手术室重点专科质量检查标准.doc

荔波县人民医院重点专科护理质量检查标准
二、手术室护理质量检查标准
检查项目
分值
标准要求
检查方法
检查记录
得分
依法执业
5分
1、 严格执行护理人员准入制度，持有效“护士注册证”上岗
2、 工作人员每年健康查体，患有传染性疾病人员不允许从事手术室护理工作。
3、 手术护理人员应具有一定的应急能力,专业相对固定，利于工作配合
查看资料、一项不合要求扣1分

人员组织管理
10分
1、 手术部（室)护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务的任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力，有丰富的手术室理论和实践经验，具有较强的组织、指挥、教学、科研、协调能力
2、 手术室护理人员与手术台之比为2:1，每日安排二值班，保证手术顺利开展
听汇报,实地查看，一项不符保要求扣1分

3、 有健全的工作计划、总结，制度、操作规程、各项工作程序，无差错事故发生
4、 工作职责：护士长职责、洗手护士职责、巡回护士职责、值班职责、器械护士职责
5、 工作制度：有手术室的管理制度、手术间的管理制度、参观制度、消毒隔离制度、贵重仪器设备管理制度、差错事故防范制度、抢救药品及抢救器材管理制度、物品管理制度、业务学习制度、清洁卫生制度、交接班制度、节假日值班制度、接送病人制度、各项安全管理制度
实地查看资料、提问1~2项工作制度掌握情况，未掌握一项扣一分，回答不全一项扣0.5分

设置布局及管理要求
10分
1、 设置:
手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，一般20~30病床设一个手术间
‚各手术间内物品定位、放置合理、整齐
ƒ地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物，洗手池清洁无污迹
④医用冰箱内不放私人用品(食）
⑤无菌库房物品放置有序，标识醒目,一次性物品使用有预警单
2、布局：三区划分明确，符合功能流程,设有三通道，(工作人员、手术病人、器械敷料专用通道），物流做到洁污分开，流向合理，防止交叉感染手术部

手术室的管理
10分
1、 凡进入手术室人员,须严格遵守洁净手术室的管理制度要求
2、 进入无菌区的物品就拆除外包装,无菌区门应随时关闭
3、 各手术间应设有专人管理,有资料登记。
4、 严格控制参观参观手术人数(2～3人）,参观者要远离手术区保持30~40cm以上距离，避免不必要的活动，不可随意串手术间
5、 手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术，严禁手术过程中开启通向外走廊的门,以防空气污染，隔离手术应安排在隔离手术间进行，门外应有明显的警示标识
6、 手术间的温度应控制在22～24°C,湿度控制在40％~60％左右
7、 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次
8、 对连台手术：于前一台手术完成后立即进行室内清洁、消毒擦拭处理,净化1h后再进行下一台后术
9、 当天手术全部完毕后,应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
10、 术毕应及进对手术间进行清洁及消毒处理(污物运输、地面、墙面、桌面、仪器、设施设备的清洁）,禁止使用具有腐蚀性和有害的消毒剂及消毒方式
实地查看一项不符合扣1分

11、择期手术病人术前应做好卫生清洁处置，如备皮、洗澡及洗头(有条件时）、洗头、洗脚、剪指甲、更换清洁衣帽后方可进入手术室，急诊手术病人员应做好基本的卫生处置,如除去污衣污物及备皮等
实地查看1～2名手术病人,一项不符合要求扣1分

12、初级过滤器，1～2周清洁过滤网一次，中效过滤网发现问题及时处理，高效过滤器2~5年维护或更换一次
实地查看,一项不符合要求扣1分

控制感染及临测
20分
1、 科内建立感染控制小组,每月检查一次，有分析、评价和措施,有记录并体现持续改进
2、 医务人员必须严格要求遵守隔离、消毒、灭菌制度和无菌技术操作
3、 严格进行卫生清扫，终末消毒制度、洁净手术间必须进行湿擦示清洁
4、 灭菌后物品：每月监测一次，不得任何微生物、空气、物体表面、医护人员手每月监测一次，有监测结果、分析及整改措施
有记录
检查看车的清洁
合扣1分

手术器械物品灭菌的管理要求
10分
1、 预真空和脉动真空压力灭菌器手术器械包与敷料包的不超过30×30×50cm，包裹松紧适宜，包内外均有化学指示标识,包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，打包后应及时进行灭菌处置
2、 无菌物品包布应保持清洁,不得有漏洞或破损及碳化
3、 灭菌后的无菌物品放置在无菌区无菌间的无菌物品专用架上，距地面20cm，距房顶50cm,离墙壁5cm，应按日期先后顺序排列，保持干燥、清洁、标识明显，有效期不得超过7天
4、 手术所用的刀片、缝针、剪刀均采用高压灭菌,油、粉膏等必须采用干热灭菌
5、 麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用物一用一消毒,严格遵守一次性医疗用品的管理规定
6、 无菌持物钳干式使用，每4小时更换一次
7、 所用手刷及擦手不方巾一用一消洗灭菌
实地抽查1～2个包,一项不符合扣1分

管理
贵重仪器
5分
1、 建立有贵重仪器档案
2、 精密仪器应做到定位放置、定人保管、使用后登记
3、 建立使用登记卡,记录使用时间、使用人员、仪器的运转情况、定期检查保养
4、 护士应掌握操作规程,使用中的注意事项，使用后处理和保养
查看登记（保养、维护、维修），并提问1～2护士，一项不符合要求扣1分

安全管理
20分
1、 有兼职安全员,认真负责,定期检查有记录
2、 有应急预案，达到人人知晓，有应急演练记录
3、 手术间内应配备常规用药，药物标签醒目，药品单位、剂量、浓度清楚，准确、无涂改，无变质，无过期
4、 各种急救器材性能良好并处于备用状态,护士具备有熟练的操作技能，抢救药品齐全、定品种、定数量、定位置，设专人负责管理
5、 建立手术标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有效防止标本差错。
6、 建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确.
实地查看抢救药品交接登记及预警单，提问护士1名回答应急预案,不符合要求一项扣1分，无制度不得分

7、 加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤.手术病人无碰伤、坠床、灼伤等，对易发生压疮的高危手术病人应有防范措施。
8、 建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错.
9、 建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害,保证患者安全.
10、 加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易然易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。
查看手术体位防范措施，无措施扣2分
查看手术安排情况,一项不符合扣1分

11、应制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。

12、 应当根据手术分级管理制度安排手术及人员安排情况。
13、 工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

业务培训
5分
1、科内每月业务小讲课1次，护理大查房1次
每周早提问1～2次或新业务新技术交流1次，并记有录
2、 护士长及主管护师每周对下级护士进行1次专科业务指导，有记录
3、 参加手术科室重大手术术前讨论，进行术前访视及术后随访，并有资料保存
4、 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识技术的再培训。（有计划、分层次地对本科室护理人员进行专科培训）
查看资料，一项不符合扣1分

质量管理
5分
1、 建立手术室部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理.
2、 护士掌握“八知道"：姓名、年龄、性别、病区、诊断、手术名称(部位)、血型及病情
3、 严格执行各项查对制度、交接班制度、杜绝差错事故发生严格执行查对制度
无制度扣2分,制度执行不力扣1分

二、消毒隔离质量检查标准
项目
标准要求
分值
扣分标准
环境消毒
20分
1、 各区标志明确、卫生用具清洁、标识清楚、分开放置，地面清洁无污渍
室内外鞋分开放置，室内鞋每次使用清洗消毒。
5分
一项做不到扣1分
2、各类消毒液浓度配合要求，消毒液配制按要求使用
5分
浓度不够扣1分，无消毒液扣3分
3、接送病人推车清洁无尘、被服清洁无污渍，感染手术有专用扒车，使用后及时消毒处理。
4分
不洁扣1分、未分开使用扣2分、未处理扣2分
4、各洗手池清洁无垢，各台面清洁。
3分
不洁扣1分
5、每周固定卫生日，每周清洗手术间回风口过滤网。
3分
漏处理一个手术间扣2分
6、各手术间清洁无尘，卫生达标.
5分
一项未达标扣0。5分
无菌物品管理20分
1、无菌物品与非无菌物品分室分柜放置，手术间无菌物品定位、定数、标志明确，无过期
5分
一项不合要求扣1分
2、无菌物品定位放置、标志明显、并按灭菌日期先后顺序排列，有放符合要求（离墙5cm、离地25cm、离顶50cm），包大小、重量、包装合要求（预真空30cm×30cm×50cm、下排式：30cm×30cm×25cm、器械≤7kg、敷料≤5kg）、无过期,存放架清洁无尘
5分
一项不合扣1分,过期一个包扣3分
3、 一次性物品折除外包装，专室或专柜放置、标志明显、效期与预警单相符、无过期、存放合要求，存放栏（盒）内无尘
4、 静脉用药与外用药分开放置，标识醒目，按效期先后放置（近期在外，远期在内）
5分
一顶不合要求扣1分,过期一样物品扣3分。
化学消毒剂配置及使用10分
1、 护理人员掌握常用化学消毒剂的浓度、配置、使用方法及注意事项
2、 使用中注明开启日期、失效期
3、 消毒物品使用有记录、有监测记录（每天监测）
3分
3分
4分
抽查人员对各类消毒剂不掌握一人扣1分
2、3项一项不合要求扣0.5分
无菌技术操作
1、 手术安排严格按切口类别进行，无菌、感染手术分室进行，隔离手术有标识，严格执行隔离制度
2、 无菌技术操作规范、外科刷手规范、严格执行手术中无菌要求
3、 无菌物品一人一用一灭菌、不重复使用一次性无菌物品，注射操作做到一人一针一管一带
4、 接触血液、体液戴手套
5分
5分
5分
5分

术后用物处理分20分
1、非感染手术布类、器械按规定处理
6分
不合要求一处扣1分
2、感染手术布类、器械按规定处理
6分
不合要求一处扣1分
3、手术后医疗废物分类放置、按规定处理，处理交接登记项目齐全
5分
一项不合要求扣1分
4、吸引瓶一用一清洁、消毒、干式保存
3分
一项不合要求扣1分
细菌监测及记录10分
1、 感染手术各项处理登记齐全
2、 各类消毒剂使用、监测登记齐全
3、 各类灭菌器使用、监测登记齐全
4、 空气、物表、工作人员手术细菌监测有记录、达标、对未达标有反馈、分析、整改。
5、 层流使用管理有登记。

各类登记不齐漏一项扣0.5分,对未达标无反馈、分析、整改扣3分
三、手术室医院感染质量考核表
考核标准
分值
考核细则
得分
一、科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度.有专人负责院感控制工作,院感控制小组成员明确自己职责并切实执行。科室组织和参加院感知识培训人数〉50%，有记录，有课件,有签到。医院感染记录本。按照要求登记，资料收集完善,保存完好；每月有院感管理质量分析，有持续质量改进措施,有记录。
1分
无制度扣0。5分；无专人负责扣1分;记录不及时扣0。2分；记录不全扣0.2分；人数不到扣0。1分.

二、每月进行消毒质量监测,资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，有整改措施。
0.5分
一项不合要求扣0。2分

三、布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，无菌区内菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术间靠近入口处,每一手术间限置一张手术台。
0.5分
一项不合要求扣0.2分

四、天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂痕,有良好的排水系统，便于清洗和消毒。刷手间安置感应式或非接触式水龙头.
0。5分
一项不合要求扣0。2分

五、手术器械一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
1分
一项不合要求扣0.3分

六、严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋。戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换,进入无菌区戴口罩。手术中手套污染或破损应及时更换.
0。5分
一项不合要求扣0。1分

七、择期手术者手术前做传染病筛选，有传染病者严格隔离管理制度，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理,手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。感染手术间门上，悬挂所需隔离标志。
1分
项不合要求扣0。5分

八、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁.接送隔离病人的平车应专车专用、用后严格消毒。
0。5分
一项不合要求扣0.1分

九、凡重复使用的物品、手术器械统一运送到供应室集中项理、灭菌。
0.5分
一项不合要求扣0.2分

十、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次,器械浸泡消毒符合规范。无过期物品(无菌物品、一次性医疗物品、消毒剂、指示卡）
0。5分
一项不合要求0.2分

十一、使用中的消毒液浓度符合规定标准，并进行浓度监测和生物监测。
0.5分
一项不合要求扣0。2分

十二、各室拖布有标记，分开洗涤，悬挂晾干,每周固定卫生日。
0.5分
一项不合要求扣0.2分

十三、医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色或有明显塑料袋内，锐器放入防渗漏锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
1分
一项不合要求扣0。2分

十四、更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服,隔离病人被单、衣物分开放置
0。5分
一项不合要求扣0.2分

十五、了解标准预防的主要内容，防护设施及用品齐备（帽子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）;掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急项理；发生意外职业暴露，按程序项理、上报、检查。
0.5分
一项不合要求扣0.2分

2011年 月 日
7