社区戒毒表(含所有附件).doc
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1、社区戒毒/社区康复人员登记表社区戒毒社区康复姓名别名/绰号性别男女出生日期身高身份证号文化程度文盲 小学 初中 高中/中专 专科 本科 研究生以上就业情况无业 企业公司职工 娱乐场所从业 个体经营 农民公务员 事业单位工作人员 在校生 其他滥用毒品种类海洛因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 冰毒片剂 吗啡因 氯胺酮 安眠酮 杜冷丁 可卡因 摇头丸 其他户籍所在地详细地址家庭电话现居住地详细地址移动电话主要联系人及电话与本人关系婚姻状况未婚 已婚 离异是否与父母同住是 否当前状况无业 从事临时性工作 有固定工作特长爱好责令社区戒毒社区康复单位接受社区康复前所在强制隔离戒毒所(社区康复人员填写)社区戒毒社
2、区康复报到日期强制隔离戒毒入所、出所时间(社区康复人员填写)个人简历社区戒毒社区康复结束日期(工作人员填写)结束原因社区戒毒/社区康复协议书根据禁毒法和戒毒条例有关规定,社区戒毒社区康复工作办公室与社区戒毒社区康复人员签订如下协议:一、社区戒毒(社区康复)人员姓名 ,性别 ,年龄 岁,身份证号码 ,联系电话 ,家庭住址 .二、社区戒毒社区康复时间为三年,自报到之日开始计算。自 年 月 日起至 年 月 日止。三、执行社区戒毒社区康复期间,社区戒毒社区康复办公室应履行以下义务,并享有以下权益:(一)依法成立社区戒毒社区康复工作小组,对社区戒毒社区康复人员采取必要的监护措施。(二)定期对社区戒毒社区
3、康复人员的戒毒/康复现状进行评估,根据评估结果改进戒毒/康复措施。(三)定期通知社区戒毒社区康复人员接受尿样检测。(四)对社区戒毒社区康复人员违反协议的,提出告诫。(五)对严重违反协议的社区戒毒社区康复人员及时向作出社区戒毒社区康复决定的公安机关报告。(六)认真履行社区戒毒社区康复工作职责,通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径,对戒毒人员进行管理和帮助。四、执行社区戒毒社区康复期间,社区戒毒社区康复人员应当履行以下义务,并享有以下权益:(一)遵守法律、法规和社区戒毒社区康复人员守则,自觉服从管理,每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况。(
4、二)定期接受吸毒检测。社区戒毒人员三年内吸毒检测不少于22次:第一年每月检测一次( 年 月至 年 月,每月 日接受检测);第二年每两个月检测一次( 年 月、 月、 月、 月、 月、 月,每月 日接受检测);第三年每三个月检测一次( 年 月、 月、 月、 月,每月 日接受检测)。社区康复人员三年内吸毒检测不少于12次:第一年每两个月检测一次( 年 月、 月、 月、 月、 月、 月,每月 日接受检测);第二年每三个月检测一次( 年 月、 月、 月、 月,每月 日接受检测);第三年每六个月检测一次( 年 月、 月,每月 日接受检测).(三)社区戒毒社区康复人员离开社区戒毒社区康复执行地所在县(市、区
5、)3日以上的,须提前向社区戒毒社区康复工作办公室报告,填写社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表,且单次最长离开时间不得超过30日。五、社区戒毒社区康复人员在社区戒毒社区康复期间,逃避或者拒绝接受吸毒检测3次以上,擅自离开社区戒毒社区康复执行地所在县(市、区)3次以上或者累计超过30日的,属于严重违反社区戒毒/社区康复协议。严重违反社区戒毒/社区康复协议将依据禁毒法第三十八条第一款第三项、第四十八条第二款规定,由公安机关对其做出强制隔离戒毒的决定。六、此协议一式三份,社区戒毒社区康复工作办公室、社区戒毒社区康复人员和社区戒毒社区康复执行地公安派出所各执一份。 社区戒毒社区康复工作小组负责人签名:
6、 执行地公安派出所社区民警签名: 社区戒毒社区康复人员签名: 社区戒毒社区康复工作办公室(盖章)年 月 日附件3社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书 (社区戒毒/社区康复人员):根据禁毒法第十九条第一款、第二款等相关法律规定,社区戒毒人员应当遵守下列规定:“履行社区戒毒社区康复协议书;定期接受检测”,根据社区戒毒社区康复协议书第四条的约定:你(社区戒毒社区康复人员)应于 年 月 日到 派出所接受吸毒检测,逾期不接受吸毒检测的,视作逃避或者拒绝接受吸毒检测。 根据戒毒条例第二十条和中华人民共和国禁毒法第四十八条第二款的规定:社区戒毒社区康复人员在社区戒毒社区康复期间,逃避或者拒绝接受检测三次以上
7、,属于“严重违反社区戒毒协议”,由县级以上人民政府公安机关做出强制隔离戒毒的决定.(公安机关或派出所印章) 年 月 日社区戒毒社区康复人员签名:备注:本通知书一式两份,1份交社区戒毒社区康复人员,1份存档。附件4社区戒毒社区康复人员定期吸毒检测记录表检测日期检测结果检测地点检测人被检测人签名附件9社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表 申请日期: 年 月 日姓名性别社区戒毒社区康复时间自 年 月 日至 年 月 日家庭地址联系电话被访人情况姓名与戒毒康复人员关系工作单位家庭住址请假人员家属意见请假时间 天自 年 月 日至 年 月 日请假事由本人保证以上情况属实,自愿遵守请假外出相关规定,按期返回并
8、及时销假。请假人: 审批意见年 月 日 附件10社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书经审批,同意社区戒毒/社区康复人员 (联系电话: )到 (地点)外出 天,时间从 年 月 日起至 年 月 日止.请假人(签名): 社区戒毒社区康复工作办公室(盖章) 年 月 日销假日期: 年 月 日社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书 :经审批,同意你到 (地点)外出 天,时间从 年 月 日起至 年 月 日止.外出期间必须遵纪守法,遵守社会公德,遵守协议规定.必须在规定时间之前返回并及时销假,逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒社区康复执行地。特此通知。 社区戒毒社区康复工作办公室(盖章) 年 月 日附件11社
9、区戒毒社区康复人员外出请假登记表请假人请假时间请假原因目的地是否尿检附件12社区戒毒/社区康复见面访谈记录受访者姓名与社区戒毒社区康复人员关系访谈日期访 谈 方 式访谈地点访谈目的访谈内容及评估情况下步计划受访者签字: 访谈人:附件13社区戒毒社区康复人员季度/年度评估报告姓名:性别:年龄:毒龄:吸毒类型:健康状况:家庭成员情况:主要交往人情况:尿检情况:人员现状(本人陈述):人员现状(主要联系人陈述):社区戒毒、社区康复工作小组对戒毒康复人员接受管理服务的情况综述: 组长(签名):下一步工作目标、计划、措施:社区戒毒、社区康复工作小组意见(结论): 组长(签名):社区戒毒、社区康复起止时间:
10、 年 月 日至 年 月 日评估季度第 年 季度评估年度第 年度评估时间附件14社区戒毒/社区康复工作小组登记表姓名性别年龄单位、职务联系方式 成新磊女39街道党工委副书记综治办主任8339277马利涛男46街道党工委副书记东三路派出所所长8926325杨 峰男41街道党工委副书记明月派出所所长8926308魏建兵男42街道综治中心主任8336333刘 敏女37东三路派出所民警8926184谢金伟女35明月派出所民警8926302吴承昊男25禁毒兼职社工8075656王丽华女40禁毒专职社工8075656尚志敏女31禁毒专职社工8075656组长:成新磊小组人员分工及工作计划:(一)人员分工由街
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