护理文书书写检查表.doc

责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人:督导时间：年 月 日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录体温单25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0。5分1。楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）2。页面清洁,修改方法正确(2分）3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分)4。入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5。检温单内容齐全，保留一个月（3分）医嘱单15分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）2.执行及时,谁执行谁签名,字迹清晰与执业证一致（5分）3。同一时间医嘱上封顶,下封底（5分护理记录单20分无特殊说明者,一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分)2。页面整洁,字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确,无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分)4。病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分5。各项监护指标、特殊处置(10分)6。各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅,用红色墨水笔修改、签名（3分）其它20分无特殊说明者,一处不符合要求扣0。5分1。入院护理评估单（5分)记录内容齐全，规范.2。健康教育单（5分）记录内容齐全，规范3.正确使用压疮评估单（5分)、4.跌倒评估单（5分）(一项不符合要求扣1分）得分平均分：责任人