手术室护理质量管理与监测.doc

手术室护理质量管理与监测
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
（2） 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施
（3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范
（4） 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施
(5） 有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
(1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识
（2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准)每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。
（3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序.由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。
（4）外科手消毒：随机抽考护士一名
（5)医疗废弃物分类处置.
2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责
(2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容
（3)执行《手术安全核查》制度并有记录
(4）有手术患者标本管理制度、实施记录
（5）建立并实施手术中安全用药制度
（6）建立并实施手术物品清点制度
（7）有手术患者交接、核查护理记录
护理主要检查点：
工作流程：外来器械管理流程
岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责
(1)工作制度:如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度
(2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目
（3)有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
（4）标本存放处设有标本登记本,有标本送检者签名
(5)药物：有制度并落实(注:很多医院术中药物由麻醉科管理)
（6)手术物品清点有制度，查看落实情况
（7）查看手术患者交接单和护理记录单
3、有对各项制度的培训及考核
4、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
有质量管理小组及成员职责,每月有质量检查评分标准和改进措施
5、有突发事件的应急预案，有演练
（1）有突发事件预案:如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。
(防火预案:考核护士）
（2）急救:大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序.
(大出血的应急程序:考核护士一名)