安全输血护理综合质量PDCA(持续改进).doc

临床输血护理质量持续改进
一、背景
《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
80%

二、原因分析
（1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位
（2)输血流程：医院输血流程不健全
（3）制度:医院未制定相应的输血质量考核标准
（4）职能部门：考核频次不够
（5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点"
三、计划
1、整理输血存在问题,并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录,全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核.
4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩.
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点"。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价.
四、实施
1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总,分析.
2、规范安全输血护理记录,全院实施，一周时间学习,科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习,科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止.以后大科每半年考核一次.以后大科每半年考核一次。
5、配备专用“血制品转运箱"，安置“血袋放置点".
对策一
问题
输血护理表单记录不完善
主要原因
科室对输血记录未统一，护士漏记录
改善前:护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确
对策内容：
1。培训临床输血管理流程制度
2。规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训，留培训签到记录、课件、成绩汇总.大科护士长一周后跟踪检查.
P D A C
3。每例书写记录检查

对策实施：病房医护人员
负责人:
实施时间：
实施地点：全院各病区
对策处置:
实施效果良好，继续维持
对策效果确认:
输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度

对策二
问题
临床输血流程不完善
主要原因
护士对输血流程掌握实施不到位
改善前：护士不了解输血流程，执行力差
对策内容：
1.培训护士掌握输血流程并落实到位
2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期;交叉配血容器标签上的床号、姓名。
3．严格做好输血的查对
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4．所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查

对策实施：病房医护人员
负责人:
实施时间:
实施地点：全院各病区
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度

对策三
问题
血袋去向不明
主要原因
安置固定的“血袋放置点”,严格交接班
改善前：血袋去向不明，无固定的血袋放置点
对策内容:
1.安置固定的“血袋放置点”，输血后的血袋按规范放入放置点
2。护士班班交接，未转运离开的血袋做好严格交接
3.做好血袋安置点的消毒
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4。与转运血袋的工人做好交接，并及时记录
对策实施:病房医护人员
负责人：
实施时间：
实施地点:全院各病区
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
输血护理表单记录不完善由改善前的3例/季度降至1例/季度

五、检查
1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。
3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。
4、检查血袋放置点是否固定，检查交接记录。

六、处理
1、规范安全输血护理记录。
2、继续做好科室输血质量控制，确保按制度执行.
3、每个病区固定血袋安置点,做好管理和交接。
4、对新出现的输血护理质量问题进行总结,列入下一个持续改进中。

七、 效果评价
经过改进，第二季度督查输血病人17例,存在缺陷项为：核对内容不全面0例;输血登记本记录不全面、不规范8例；输血袋去向不明1例;评估不全面10例；输血时间不规范0例；接血无人签名0例；输血流程掌握不熟5例。新出现的问题为：查对制度掌握不全面13例；制度未培训9例；相关知识未掌握4例;滴速未掌握4例。
未完全解决的问题:记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一个PDCA循环；
新出现的问题：查对制度掌握不全面、评估不全面、制度未培训、相关知识未掌握、滴速未掌握，列入下一个PDCA循环。