手术室护理质量评价表.doc

项目
标准分值
检查方法
基 本 要 求
评分标准
护士管理
5
抽查护士
1. 护士数量与梯队结构合理：护士数与手术床之比：三级医院（3～3.5）：1、二级医院为（2～3):1。
2. 护士长具主管护师（护师）以上职称、5年以上手术室工作经历（3年以上工作经历).
3. 排班负责到人，坚守岗位，严格执行护理条例，护士仪表、行为符合要求.
4. 入室人员着装整齐,符合岗位要求，出室人员更换外出衣鞋，白大衣。
5. 护士态度热情，礼貌待人,不打私人电话聊天。
6. 保洁及其他辅助人员,培训后上岗掌握常规消毒隔离知识.
7. 有紧急状态下科室护士调配预案，及时协调机制。
8. 护士分层次培训,有计划，有考核,掌握手术室专业的基础知识，基本技能，具备独立工作能力。
9. 健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和规章制度，内容适用，可操作性强、护士知晓并遵照执行.
10. 手术室与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度,定期征求临床意见，有反馈和改进措施。
脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分,患者及医生有不满意扣3分.
环境管理
10分
现查抽查
1. 布局合理,限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能.
2. 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。
3. 手术间工作期间门关闭状态，有冷暖设施、空气净化设备.温度在22~25℃,相对湿度40％～60％。
4. 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流物流走向正确.
5. 手术间整洁,格式物品放置有序，定位，标识明显。
6. 接送患者车定期消毒,车轮、车身、车上物品保持清洁。
7. 做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。
一项不符合要求扣1分.
物品药品管理
10
现场抽查
1. 各类仪器妥善保管,及时维修,保持完好状态,有操作规程。
2. 物品放置有序，保持整洁，有标识.
3. 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质.
4. 冰箱清洁，物品有序放置。

一项不符合要求扣1分。
护理安全管理
19
现场抽查
1. 严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规范.
2. 严格执行《手术安全核查制度》，严格做好手术患者的交接班，与ICU的交接符合要求。
3. 患者体位安全、正确、约束得当、防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理。
4. 严格执行安全用药制度，特殊药品由专人管理。
5. 严格执行物品清查制度，手术护理记录完整。
6. 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度,书中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名。
7. 病例标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。
8. 输血有2人核对并签名，输血一次一人一份。输血患者及时记录.
9. 患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号姓名，并有护士双签名。
10. 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性及处理、改进措施.每月有差错情况记录。
11. 质控工作有组织,有计划（每月）,有周检查、月评价及改进措施并有记录
一项不符合要求扣1分。
护理安全管理
11
现场抽查
12. 术前访视及术后随访有实质内容,访视率达70%，有记录,做好术前术后心理护理。
13. 患者转运有医护人员护送，交接符合要求.
未访视扣5分，不达标扣3分。
急救物品
6
现场抽查
1. 总要求
①物品“五固定"(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），“两及时”（及时检查维修，及时领取补充）。
②抢救器材药品等保持有效期和使用功能完好.每周交接查对一次并签名。

一项不符合要求扣1分。

7
2. 抢救物资
①中心供氧吸氧用品齐备、适用。
②应急灯,电筒，电插板齐备适用。
用物不全不适用一项扣2分
6
3. 专科器械包齐备适用。

过期，不适用扣4分。
6
4. 抢救车：
①抢救药品及器材按要求统一配备。
②抢救车有物品清点卡、卡物相符.
一项不符合要求扣1分。

消毒隔离
5
抽查护士
1. 掌握正确的洗手方法。
2. 非手接触式洗手液、手消毒液装置等容器应为无菌.手刷。擦手巾应一用一消毒。
3. 护士洗手及手消毒符合无菌操作要求。
一项不符合要求扣1分。

30
现场抽查
4. 手术器械做到一用一灭菌,注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”.
5. 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。
6. 各类物品放置整齐规范，标识清晰。
7. 无菌有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20CM，距墙5,离天花板50)柜内清洁,无灰尘.
8. 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜。无过期，无菌包外表符合要求。
9. 碘酒、乙醇密封保存,每周更换两次。
10. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时.
11. 无菌持物钳、筒配套合适,消毒液页面位于镊子的1／2～～2／3,采用干镊筒的启用时间,有效时间≤4小时。
12. 手术床整洁，消毒符合要求。
13. 手术后器械的清洁符合规范。
14. 手术间内清洁，每日进行空气消毒。
15. 医疗废物按《医疗废物处理办法》等分类收集管理.
16. 各种细菌学监测合格并有完整记录。
17. 各种空气净化设备,过滤器清洁,检测合格。
一项不符合要求扣1分。