脑梗塞病人的护理计划.doc

脑梗塞病人的护理计划
床号： 姓名: 住院号： 入院日期：
文化层次：□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲
宣教方式：□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范
日期
护理问题
患者症状
护理措施
评价
评价日期

□1、生活自理缺陷—偏瘫,意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关
□不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等
□依赖心理增强
□视力障碍，感知障碍

□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助.
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适
□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动
□病人能否完全恢复日常生活自理能力

□2、清理呼吸道无效-与肺部感染,分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关

□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征
□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰
□咳嗽无力，不能有效地咳出痰液
□因呼吸困难,使用辅助呼吸机
□动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高
□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70％。
□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的.
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常
□呼吸道是否通畅
□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液
□呼吸困难的状况是否得到改善

□3、肢体活动障碍—与偏瘫，意识障碍，神经肌肉障碍有关

□病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失
□病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等
□1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。
□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
□3、鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法.
□6、活动时需有人陪护，防止受伤。
□7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复.
□8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
□ 病人进行日常生活活动的能力是否提高
□ 病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等,及是否需要他人协助

□4、活动无耐力-卧床时间过长，身体虚弱有关

□活动耐力水平下降，不能完成日常活动
□完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高
□依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪
□1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
□2、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量.
□3、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
□4、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
□5、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的.
□6、病人活动时，给予必要的帮助.
□7、合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的含量.
□病人的活动耐力是否较前有所增加
□是否能独立完成自理活动

□5、语言沟通障碍—与意识改变有关

□不能自主说话
□昏迷
□命名性失语、失写症，失读症
□语言表达力差，如语言欠流利
□气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通
□呼吸困难造成说话困难
□1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
□2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
□3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
□4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始,按照字→词→语段的顺序，循序渐进,教病人学说话,表达自己的需要。
□5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心.
□ 病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要
□ 病人是否能主动与人交谈

□6、焦虑-健康状况的改变在心理上造成威胁感有关
□病人自诉焦虑、烦躁不安
□病人对自己疾病的预后表示担忧
□常伴心神不安，多虑、失眠
□病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急
□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解.
□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
□3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
□4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。
□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药.
□7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
□8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗,合理检查，合理收费.
□ 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法
□ 焦虑程度是否减轻
□ 焦虑感是否消失

□7、有发生褥疮的可能—肢体瘫痪,长期卧床有关

□老年人皮肤较干燥,弹性较差，容易破损
□局部皮肤长期受压，皮肤发红,反应性充血
□出汗多，皮肤潮湿
□营养不良,皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少
□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。
□2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤.
□4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

□ 发生褥疮的不利因素是否去除
□ 观察受压处皮肤的变化情况

□7、有发生褥疮的可能—肢体瘫痪，长期卧床有关

□老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损
□局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血
□出汗多,皮肤潮湿
□营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少
□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤.
□2、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗，更换干净衣裤.
□4、注意合理进食,加强营养，增强抵抗力。
□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

□ 发生褥疮的不利因素是否去除
□ 观察受压处皮肤的变化情况

□8、有外伤的危险-肢体活动障碍，躁动或精神障碍有关

□吞咽障碍致口腔内有残留食物
□咳嗽和呕吐反射降低
□意识障碍
□进食、饮水时,食物或水反呛进入气管
□1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
□2、指导病人缓慢进食；喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物,健侧喂入.餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
□3、将食物和药物压碎,以利吞咽。
□4、指导病人使用吸水管饮水.
□5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
□ 是否有误吸发生
□ 能否采取有效的预防误吸的方法

□9、潜在并发症——肺部感染-长期卧床，机体抵抗力下降，不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出，气管切开有关

□病人咳嗽，咳痰
□病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力
□呼吸音粗，呼吸困难
□体温升高，外周血细胞计数升高
□胸部X线片示肺部有阴影
□1、向病人解释预防并发症的重要性。
□2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
□3、遵医嘱给予雾化吸入,每天2次。
□ 住院期间是否有肺部感染的症状和体征

□10、潜在并发症——泌尿系感染—长期卧床，机体抵抗力下降，留置导尿管有关

□留置导管者,尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现
□尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿
□尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等
□尿培养结果呈阳性
□体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高
□病人诉腰痛，或肾区叩击痛
□1、向病人解释预防并发症的重要性。
□2、保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
□3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗,每天2次。
□4、导尿时，严守操作规程,注意无菌操作，防止感染。
□5、观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常，及时通知医师处理。
□6、留置导尿管的病人定时做尿培养,以监测是否有泌尿系感染

□ 住院期间是否泌尿系感染的症状和体征
□ 监测尿常规有无异常

健
康
教
育

□疾病知识指导：指导病人积极防治原发病,了解疾病的诱因和发病特点,认识到早期预防、早期治疗的重要性,避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□饮食指导：(1)给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。(2）鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4)告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□用药指导:让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应,掌握药物的正确使用方法。遵医嘱用药，坚持定期复查,根据病人的症状随时调整治疗和用药。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□作息指导:1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好,以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况.（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后,鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动,从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动,利于功能的恢复。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□心里指导：（1）通过与患者的接触和交谈,掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。（2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求,做好心理护理。让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者减轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情，以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合,共同战胜疾病。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
责任护士：
年 月 日