腹腔穿刺术操作规范、考核标准.doc

腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术.确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。
目的
①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断. 　　
②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。 　　
③向腹膜腔内注入药物. 　　
④注入广定量的空气（人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 　　
⑤施行腹水浓缩回输术。 　　
⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。
适应证
1.腹水原因不明，或疑有内出血者. 　　
2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 　　
3。需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。
禁忌症
1、广泛腹膜粘连者。 　　
2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 　　
3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水. 　　
4、精神异常或不能配合者。 　　
5、妊娠.
术前准备
（一）术前指导
1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。　 　　
2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点.　 　　
3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化.　 　　
4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
（二）术前准备
1、操作室消毒　 　　
2、核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料　 　　
3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 　　
4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。　 　　
5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征　 　　
6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱　 　　
7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。　 　　
8、戴好帽子、口罩。　 　　
9、引导病人进入操作室。
操作方法及程序
1、部位选择　 　
　（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合　 　
　(2)左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤.放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉　 　
　（3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处.此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。　 　　
2、 体位　 　　
根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使病人舒服,以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺,取侧卧位为宜。　 　　
3、 穿刺层次　 　　
（1）下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 　　
（2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 　　
（3）侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次.　 　　
4、 穿刺术　 　　
A 消毒、铺巾　a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。　b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包（助手），铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。　c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。　 　　
B 局部麻醉　a术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药.　 　　
C穿刺　术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管,以输液夹子调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。　 　　
D术后处理　a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。　b书写穿刺记录.　 　　
E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出. b定做要准确,左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管. c进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定. d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1（但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 f术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗.
注意事项
1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作，并进行适当处理。 　　
2、放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱.放液过程中要注意腹水的颜色变化。 　　
3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位. 　　
4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入.如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。 　　
5、注意无菌操作，以防止腹腔感染. 　　
6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 　　
7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液.
腹腔穿刺考核表
科室： 姓名： 得分：
总分
考 核 内 容
分值
评分细则
得分
术前准备25分
1、 衣帽整齐，戴口罩、规范洗手。
2、 医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项,签同意书.
3、 物品准备：腹穿包、无菌手套、注射器、麻醉用药、消毒用品、胶带。
4、 穿刺体位：患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位.
5、适应症:①明确腹腔积液性质。②穿刺放液减轻大量腹水对呼吸循环的压迫。③重症胰腺炎时腹腔灌洗。④腹腔内注入药物治疗。
6、禁忌症:①腹腔粘连、包块。②止凝血功能异常。③包虫病或卵巢囊肿。④晚期妊娠。⑤严重肠胀气。⑥躁动不能合作者。
2
2
2
3
4
12
未述不得分
未述不得分
未述不得分，叙述不全扣1分
每项1分
未述不得分，漏一项扣1分
未述不得分,漏一项扣2分

操作流程65分
1、 摆好体位，确定穿刺点（①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3 交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；②脐与耻骨联合连线中点上方1。0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B 超指导下定位穿刺。）
2、 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
3、 自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜（腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入），即可抽取腹水,并留样送检。
4、 术毕拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定.大量放液后，需束以多头腹带。
5、 整理物品。
20
5
30
5
5
未摆体位扣4分
漏述1项穿刺点扣4分
漏一项扣1分
操作时未明确叙述扣10分
未压迫扣3分
未述不得分

提问
10分
1、 一次放液最多不超过多少量？
首次不超过1000～2000ml,以后每次一般不超过3000ml。
2、 胸腔穿刺有哪些并发症？
出血、穿孔、腹腔感染、低血压甚至休克等。
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