深圳市三级安全生产标准化自评、评审相关要求.doc

附件1：
深圳市冶金等工贸企业安全生产标准化三级评审申请材料清单
单位名称

申请日期

申请类型
初次评审□ 复审□
受理编号

材料名称
说明(一式一份）
确认情况
1、企业安全生产标准化评审申请书（原件)
按“安监总办〔2014〕49号"附件格式，填写相关信息并经区级安监部门出具推荐意见.

2、安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

3、工商营业执照复印件

4、安全生产标准化管理制度清单
需加盖企业公章。

5、安全生产组织机构及安全管理人员名录
每项文件应以企业行政文件形式签发,加盖公章。

6、工厂平面布置图

7、重大危险源资料
已构成重大危险源的，提供重大危险源备案证明材料复印件。未构成的，不需要提供。

8、自评报告
成立自评工作组，不得少于3人。

9、自评扣分项目汇总表
扣分项目汇总表应注明整改项目的具体整改时限。

10、提供辅导记录表
辅导单位服务内容需企业签字确认

11、与辅导单位签订的协议书复印件
未选定辅导单位的不需提供，需提供创建情况说明.

审核经办人（签名)： 提交申请企业(签名）：
年 月 日

附件2：
冶金等工贸企业安全生产标准化三级
自报告格式要求
一、规格
自评报告采用A4幅面。
二、封面格式
（一）按照国《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知（安监总办〔2014〕49号)》文件的格式要求.
（二)封面“申请企业”填写单位名称.
三、报告内容和字体
(一）报告内容及排版顺序详见“目录”及正文提纲。
（二）封面字体详见附件注明。
（三)正文标题字体为：三号，宋体，加粗。
（四）正文内容字体为：三号，仿宋_GB2312。
（五）正文表格内字体为：四号，仿宋_GB2312。
（六）评审检查表表格内字体为:五号，宋体。
四、页边距和行距
页边距：上边3cm、下边2。6 cm，左右分别2。8 cm.
行距：单倍行距
五、从正文第1页到最后1页，页脚按顺序编排页码。
六、装订
统一左侧活页装订或胶装装订.
附件3
企业安全生产标准化
（一号，楷体_GB2312,加粗）
自评报告
（小初，宋休，加粗）
企业名称： （三号，仿宋_GB2312)
所属行业： 专业: （三号，仿宋_GB2312）
自评得分: 自评等级： （三号，仿宋_GB2312）
自评日期： 年 月 日 （三号，仿宋_GB2312）
是否在企业内部公示：□是 □否
是否申请评审: □是 □否
国家安全生产监督管理总局制(三号，仿宋_GB2312)
目录
1、基本情况表
2、工商营业执照复印件
3、安全生产标准化管理制度清单
4、安全生产组织机构及安全管理人员名录
5、工厂平面布置图
6、重大危险源资料
7、自评报告
8、自评扣分项目汇总表
9、辅导记录表
10、与辅导单位签订的协议书复印件
一、基本情况表
企业名称

地 址

企业性质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
安全管理机构

员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有 □没有
倒班人数
及 方 式

法定代表人

电 话

传 真

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

自评等级
□一级 □二级 □三级 □小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无
如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名
所在部门 职务/职称
电话
备注
组长

成员

二、企业自评总结
1。企业概况。
2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。
3。企业安全生产标准化创建过程及取得成效.
三、评审申请表
1。企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2。企业在提交申请书时,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇自评扣分项目汇总表
3.企业自评得分：
4。企业自评结论:
法定代表人(签名）： （申请企业盖章）
年 月 日
5.上级主管单位意见：
负责人(签名): (主管单位盖章)
年 月 日
6。安全生产监督管理部门意见:
负责人（签名): （安监部门盖章）
年 月 日
2、工商营业执照复印件
3、安全生产标准化管理制度清单
4、安全生产组织机构及安全管理人员名录
5、工厂平面布置图
6、重大危险源资料
22

7、自评报告
安全生产标准化评定标准（企业是什么行业,就用什么行业的自评表,如没有该行业自评表，用基本规范评分表）
举例：
自评单位：
自评时间:从 年 月 日到 年 月 日
自评组组长: 自评组主要成员：
一级要素
二级
要素
基本规范要求
企业达标标准
标准分值
评分方式
自评
描 述
实际得分
一、目标
企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标.
建立安全生产目标的管理制度,明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。
4
无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的,扣2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的,扣2分。

按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的总体和年度安全生产目标。
6
无总体和年度安全生产目标的,不得分；未以文件印发的，不得分；安全生产目标内容不完善(如目标中只有伤亡指标的）的，扣3分；目标不合理或不明确，每处扣1分。

按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。
根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法。
4
无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的,不得分；实施计划无针对性的，扣2分；缺一个基层单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的,扣2分。

按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测,并保存有关监测记录资料.
3
无安全目标实施情况的检查或监测记录的，不得分；检查和监测不符合制度规定的,扣2分；检查和监测资料不齐全的，扣1分.

定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核，依据评估考核结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。
3
未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告），不得分;未根据评估结果及时调整实施计划的，不得分；调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的，扣2分;记录资料保存不齐全的，扣1分。

小计
20
得分小计

将安全生产标准化实施情况的评定结果,纳入部门、所属单位、员工年度安全绩效考评。
2
未纳入年度考评的，不得分;评定结果纳入年度考评每少一项的，扣1分;年度考评每少一个部门、单位、人员的，扣1分;年度考评结果未落实兑现到部门、单位、人员的,每项扣1分。

13.2持续改进
企业应根据安全生产标准化的评定结果和安全生产预警指数系统所反映的趋势，对安全生产目标、指标、规章制度、操作规程等进行修改完善，持续改进，不断提高安全绩效。
根据安全生产标准化的评定结果和安全预警指数系统，对安全生产目标与指标、规章制度、操作规程等进行修改完善，制定完善安全生产标准化的工作计划和措施,实施计划、执行、检查、改进(PDCA）循环，不断提高安全绩效。
4
未进行安全标准化系统持续改进的，不得分；未制定完善安全标准化工作计划和措施的,扣2分;修订完善的记录与安全生产标准化系统评定结果不一致的,每处扣2分.

安全生产标准化的评定结果要明确下列事项:
(1）系统运行效果；
（2）系统运行中出现的问题和缺陷，所采取的改进措施;
（3）统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果；
（4)系统中各种资源的使用效果;
（5）绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性；
（6）与相关方的关系。
4
安全生产标准化的评定结果要明确的事项缺项，或评定结果与实际不符的，每项扣2分。

小计
20
得分小计

总计
1000
得分总计

8、自评扣分项及整改情况汇总表
序号
一级要素
二级要素
扣分原因
整改情况或整改计划
整改完成时间

9、辅导记录表（样例)
企业名称

辅导单位名称

序号
辅导人员
辅导内容
日期
企业签字确认

10、与辅导单位签订的辅导协议书复印件(样例）
安全生产标准化评审协议书
甲方：
乙方：（辅导单位名称）
受 的委托， 对 开展 行业工贸行业企业安全生产标准化三级企业开展创建咨询，现经甲乙双方共同协商，就工贸行业企业安全生产标准化咨询工作有关事宜达成如下协议：
一、甲方承担的义务：
1、应做好安全标准化工作创建的各项准备。
2、按企业安全生产标准化创建要求，辅导企业建立、完善相关文件体系。
3、应如实提供相关资料、文件和台帐.
二、乙方承担的工作
1、组织专家对甲方安全标准化创建工作进行辅导，提出改进建议和意见.
2、编制《安全生产标准化达标咨询整改意见书》。
3、组织专家配合甲方安全标准化开展情况进行自评。
4、对自评结果做出结论，编制《企业安全标生产准化评审报告》。
三、报酬及支付方式
1、咨询费用: 整。
2、费用支付方式：签订合同后十日内支付 整,考评结果宣布通过后五日内支付余款.
3、乙方单位开户银行名称和账号：
单位名称:
开户行： 账号　：
四、本协议经甲乙双方单位盖章或单位法定代表人签字后生效。未尽事宜甲乙双方协商解决。本协议一式四份,甲乙双方各持二份。
委托方（甲方）：　　　　　　 　　　 受托方（乙方):
甲方代表：(签章) 乙方代表：(签章)
项目联系人： 项目联系人：
联系方式： 联系方式:
签订时间： 年 月 日 签订时间: 年 月 日
附件4：
冶金等工贸企业安全生产标准化三级
评审报告格式要求
一、规格
评审报告采用A4幅面。
二、封面格式
（一）按照国《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知（安监总办〔2014〕49号）》文件的格式要求。
（二）封面“申请企业”和“评审单位”分别填写单位名称。
三、报告内容和字体
（一)报告内容及排版顺序详见“目录”及正文提纲。
（二）封面字体详见附件注明。
（三）正文标题字体为：三号,宋体,加粗。
(四）正文内容字体为：三号，仿宋_GB2312。
（五）正文表格内字体为：小四号，仿宋_GB2312。
（六)评审检查表表格内字体为：五号，宋体。
四、页边距
页边距：上边3cm、下边2.6 cm，左右分别2。8 cm。
行距:单倍行距
五、从正文第1页到最后1页，页脚按顺序编排页码。
六、装订
统一左侧胶装装订。
企业安全生产标准化
（一号，楷体_GB2312,加粗）
评审报告
(小初，宋体，加粗）
(注评审单位盖章)
申请企业： （三号,仿宋_GB2312）
评审单位： （三号，仿宋_GB2312）
评审行业: 专业： （三号，仿宋_GB2312）
评审性质： 等级: （三号,仿宋_GB2312）
评审日期： 年 月 日至 年 月 日（三号，仿宋_GB2312)
国家安全生产监督管理总局制(三号，仿宋_GB2312)
目录
1。评审依据………………………………………………………××
2.评审人员签名表………………………………………………××
3.评审报告表……………………………….。。。...。。..。..。。××
4。评审项目简介…………………………………………………××
5。安全生产标准化评审情况汇总表………………………..…××
6。现场评审情况表………………………………………………××
7。评审扣分项整改情况汇总表……………………………….。××
8.评审末次会议签到表复印件………………………………××
9.申请企业工商营业执照复印件………………………………××
10.评审单位资质证明文件……………………………………。××
11.评审人员资格证书复印件……………………………….。。××
12。评审专家聘书复印件………………………………。.…….××
13.评审委托协议书复印件…………………………………….××
1、评审依据
一、国家、省、市相关法律法规、文件
(一） ××××××××××××××××××××××××××；
（二）××××××××××××××××××××××××××；
(三）××××××××××××××××××××××××××；
(四）××××××××××××××××××××××××××；
（五)××××××××××××××××××××××××××；
（六）××××××××××××××××××××××××××；
（七）××××××××××××××××××××××××××。
二、采用的评审标准和规范
（一)××××××××××××××××××××××××××;
（二）××××××××××××××××××××××××××；
（三)××××××××××××××××××××××××××；
（四）××××××××××××××××××××××××××；
（五）××××××××××××××××××××××××××；
（六）××××××××××××××××××××××××××；
（七）××××××××××××××××××××××××××。
2、评审人员签名表
年 月 日，(评审单位名称)评审组对（申请企业名称)进行了工贸行业企业安全生产标准化三级达标评审。
评审组长：(签字）
评审专家：(签字）
评审组员:(签字）
（签字）
（签字）
评审单位名称（加盖公章)
年 月 日
3、评审报告表
评审单位情况
评审单位

单位地址

主要负责人

电 话

手 机

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

评审小组成员

姓 名
单位/职务/职称
电 话
备注(证书编号)
组长

成员

申请企业情况
申请企业

法定代表人

电 话

手 机

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

评审结果
评审等级： □一级 □二级 □三级
评审得分：
评审组长签字：
评审单位负责人签字： (评审单位盖章）
年 月 日
评审组织单位意见：
（评审组织单位盖章)
年 月 日
制度文件评审综述:

现场评审综述：
评审扣分项及整改要求(另附表提供)：

建议:
评审组长: 审批人/日期：
年 月 日 评审单位盖章
4、评审项目简介
一、基本情况
申请企业

地 址

企业性质

安全管理机构

员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有 □没有
倒班人数
及 方 式

法定代表人

电 话

传 真

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

本次申请
□初次评审 □延期
□一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名
所在部门 职务/职称
电话
备注
组长

成员

1.1主要产品及系列产品：
1.2公司经营范围：
1.3公司发展过程:
1。4公司主营业务产业情况：
二、地理位置及平面布置
2.1周边环境:
2。2平面布置图：
（如涉及危险化学品、粉尘、危险工艺等重点区域应在图中标明）
三、生产工艺及成品
(附简单工艺流程图）
四、安全管理现状
4.1安全管理组织机构概况
4。2安全生产管理制度及有关规定制定情况
4。3安全生产教育培训情况
4。4安全生产事故及应急管理情况
4。5安全生产责任制奖惩考核情况
4。6安全生产操作规程制定执行情况
五、标准化创建情况
（企业名称）
安全生产标准化评审情况汇总表
考评项目
标准分
空项分
应得分
实得分
扣分
一、目标

二、组织机构和职责

三、安全生产投入

四、法律法规与安全管理制度

五、教育培训

六、生产设备设施

七、作业安全

八、隐患排查和治理

九、重大危险源监控

十、职业健康

十一、应急救援

十二、事故报告、调查和处理

十三、绩效评审和持续改进

合计

换算后得分

评审结论
(加盖评审单位公章）

现场评审情况表
安全生产标准化评定标准(企业是什么行业，就用什么行业的考评表，如没有该行业考评表，用基本规范评分表)
评审单位:
评审时间：从 年 月 日到 年 月 日
评审组组长： 评审组主要成员：
一级要素
二级
要素
基本规范要求
企业达标标准
标准分值
评分方式
评审
描 述
实际得分
一、目标
企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。
建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。
4
无该项制度的，不得分;未以文件形式发布生效的，不得分;安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣2分。

按照安全生产目标管理制度的规定,制定文件化的总体和年度安全生产目标。
6
无总体和年度安全生产目标的，不得分；未以文件印发的，不得分;安全生产目标内容不完善(如目标中只有伤亡指标的）的，扣3分；目标不合理或不明确，每处扣1分。

按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。
根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法.
4
无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分；实施计划无针对性的，扣2分；缺一个基层单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的，扣2分。

按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测，并保存有关监测记录资料.
3
无安全目标实施情况的检查或监测记录的,不得分；检查和监测不符合制度规定的，扣2分；检查和监测资料不齐全的,扣1分.

定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核，依据评估考核结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。
3
未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告），不得分；未根据评估结果及时调整实施计划的，不得分;调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的，扣2分；记录资料保存不齐全的，扣1分。

小计
20
得分小计

将安全生产标准化实施情况的评定结果，纳入部门、所属单位、员工年度安全绩效考评。
2
未纳入年度考评的，不得分；评定结果纳入年度考评每少一项的，扣1分；年度考评每少一个部门、单位、人员的，扣1分;年度考评结果未落实兑现到部门、单位、人员的，每项扣1分.

13.2持续改进
企业应根据安全生产标准化的评定结果和安全生产预警指数系统所反映的趋势，对安全生产目标、指标、规章制度、操作规程等进行修改完善,持续改进，不断提高安全绩效.
根据安全生产标准化的评定结果和安全预警指数系统，对安全生产目标与指标、规章制度、操作规程等进行修改完善，制定完善安全生产标准化的工作计划和措施，实施计划、执行、检查、改进（PDCA）循环，不断提高安全绩效。
4
未进行安全标准化系统持续改进的，不得分；未制定完善安全标准化工作计划和措施的，扣2分;修订完善的记录与安全生产标准化系统评定结果不一致的，每处扣2分。

安全生产标准化的评定结果要明确下列事项:
(1）系统运行效果；
（2）系统运行中出现的问题和缺陷，所采取的改进措施；
（3）统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果；
(4）系统中各种资源的使用效果；
（5）绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性；
（6)与相关方的关系。
4
安全生产标准化的评定结果要明确的事项缺项，或评定结果与实际不符的，每项扣2分。

小计
20
得分小计

总计
1000
得分总计

评审扣分项及整改情况汇总表
序号
一级要素
二级要素
扣分原因
整改情况或整改计划
整改完成时间

附件1：评审首末次会议签到表复印件
（附首末次5名评审员与企业人员合影相片）
附件2：申请企业的工商营业执照复印件
附件3：评审单位资质证明文件
(1）评审单位营业执照复印件
（2）评审单位资质认定的公告文件(复印件)
附件4：评审人员资格证书复印件
附件5：评审专家聘书复印件
附件7：评审委托协议复印件（样例）
安全生产标准化评审协议书
甲方:
乙方：(评审单位名称)
受 的委托, 对 申报 行业工贸行业企业安全生产标准化三级企业开展评审活动,现经甲乙双方共同协商，就工贸行业企业安全生产标准化评审工作有关事宜达成如下协议:
一、甲方承担的义务：
1、应做好安全标准化工作的考评的各项准备。
2、按企业安全生产标准化评审要求提供相关资料、文件和详实、准确台帐。
3、允许并协助乙方在现场询问和考评服务。
二、乙方承担的工作
1、组织专家对甲方安全标准化情况进行考评，提出改进建议和意见.
2、编制《安全生产标准化达标咨询、考评整改意见书》。
3、组织专家对甲方安全标准化开展情况进行正式考评，宣布考评结果。
4、对考评结果做出结论，编制《企业安全标生产准化评审报告》。
三、报酬及支付方式
1、考评费用： 整。
2、费用支付方式：签订合同后十日内支付 整，考评结果宣布通过后五日内支付余款.
3、乙方单位开户银行名称和账号：
单位名称：
开户行： 账号　：
四、本协议经甲乙双方单位盖章或单位法定代表人签字后生效。未尽事宜甲乙双方协商解决。本协议一式四份，甲乙双方各持二份。
　　方（甲方）:　　　　　　 　　　 受托方（乙方）:
甲方代表：（签章） 乙方代表：（签章）
项目联系人： 项目联系人：
联系方式： 联系方式：
签订时间： 年 月 日 签订时间： 年 月 日