中医内科学讲课讲稿.doc

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第一单元　肺系病证

　　感冒
　　感冒是感受触冒风邪、邪犯卫表或者时行病毒而引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。
　　感冒的病因病机

　　感冒的诊断与病证鉴别
　　诊断依据
　　1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。
　　2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。
　　3.病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。
　　4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。
　　感冒与西医病名的关系
　　普通上呼吸道感染（普通感冒）
　　　　　　　　—普通感冒论治
　　流行性感冒
　　　　　　　　—时行感冒来论治
　　感冒与风温病早期的鉴别
　　感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。
　　风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退去，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
　　感冒的辨证论治
　　感冒的辨证要点
　　（一）本病病位在肺卫，辨证属表实证。
　　分清风寒、风热（寒热鼻咽舌脉）、暑湿
　　（二）明晰体虚感冒
　　虚人感冒：年老，多病，病后，体质；反复感邪发病，病程长，兼有气血阴阳虚损症状。
　　气虚感冒：气虚证（平素神疲体弱，气短懒言，反复易感）+风寒表证。
　　阴虚感冒：阴虚证（口干咽燥,干咳少痰,舌红少苔,脉细数）+风热表证
　　1辨证风寒、风热、暑湿感冒；2辨虚人感冒。
　　感冒的治疗原则
　　基本原则——解表达邪
　　《素论·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之。”
　　风寒束表
　　证候主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。
　　证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。
　　治法：辛温解表。
　　代表方：荆防达表汤或荆防败毒散。
　加减：若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功；若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减。
　　风热犯表
　　证候主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。
　　证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。
　　治法：辛凉解表。
　　代表方：银翘散或葱豉桔梗汤。
常用药：金银花、连翘、黑山栀、淡豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草。
　　加减：若风寒外束，入里化热，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，苔黄白相兼，可用石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。
　　暑湿伤表
　　证候主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
　　证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。
　　治法：清暑祛湿解表。
　　代表方：新加香薷饮。
　　常用药：金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆花。
　　加减：藿香正气软胶囊
　　香薷——夏月之麻黄；发汗力强，注意计量。夏季感受外寒，里有暑热夹湿。症见恶寒、发热、无汗等。
　　虚体感冒——气虚感冒
　　证候主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。
　　证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。
　　治法：益气解表。
　　代表方：参苏饮。
　　常用药：党参、甘草、茯苓、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗。
　　加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，预防及善后；见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚感冒，当助阳解表，用再造散加减。
　　虚体感冒——阴虚感冒
证候主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。
　　证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。
　　治法：滋阴解表。
　　代表方：加减葳蕤汤。
　　常用药：玉竹、甘草、大枣、淡豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇。
　　葳蕤：玉竹，滋阴但不碍邪。感冒慎用滋腻之品。
　　白薇：凉血，益阴，且清泄肺热而透邪、清退虚热。
　　一般凉血药，掌握不好会影响发汗解表。
　　感冒的转归预后　　
　　寒包火感冒
　　表寒里热—解表清里，表里双解——麻杏石甘汤
　　病机—素有内热，又感风寒
　　　　　风寒未解，内已化热
　　临床表现—风寒表证：发热、恶风寒、无汗、头身痛
　　　　　　　里热证：心烦、口渴、咽痛、咳嗽气急、痰黄黏稠、溲赤便秘等。
　　感冒的预防调护
　　了解
　　咳嗽
　　咳嗽的概念
　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
　　咳嗽的病因病机
　　六淫外邪　（风夹寒热燥）　侵袭肺卫　宣肃失常
　　情志失调　肝失条达　　　　气郁化火　上逆犯肺
　　饮食不当　脾失健运　　　　痰浊内生　上干于肺　肺失宣肃
　　反复外感　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺气上逆
　　肺疾久延　日久伤肺　　　　肺气虚弱　肃降无权
　　他脏病变　　　　　　　　　肺阴耗伤　肺失濡润
　　肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，
　　自外击之则鸣。劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之则易鸣...
　　咳嗽的诊断与病证鉴别
　　诊断依据
　　临床表现：咳嗽、咳痰。
　　外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，初起常兼肺卫症状，邪实。
　　内伤咳嗽：多是宿病，常反复发作，病程长，多兼他脏病证，邪实正虚。
　　病证鉴别
　　1.咳嗽与喘证：均为肺气上逆之病证，临床上也常咳、喘并见。
　　2.咳嗽与肺痨
　　咳嗽的辨证论治
　　辨证要点
　　辨外感内伤
外感咳嗽——多为新病，起病急，病程短，初起常兼寒热、头痛、鼻塞等肺卫表证，属邪实。
内伤咳嗽——多为久病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证。多属邪实正虚。
　　辨证候虚实
　　辨咳嗽及咳痰特点 咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别；痰液从色、质、量、味等辨别。
　　治疗原则
　　外感咳嗽——祛邪利肺。顺应肺之生理，使肺气宣畅则咳嗽自止。忌过早用敛涩留邪之品。风寒、风热、风燥。
　　内伤咳嗽——分清虚实主次。标实为主——祛邪止咳；本虚为主——扶正补虚；本虚标实——祛邪扶正标本兼治。
　　夹感而发初当注重解表。
　　注意他脏病证，治脾、治肝、治肾等。
　　外感咳嗽——风寒袭肺
　　证候主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
　　证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。
　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。
　　代表方：三拗汤合止嗽散。
　　外感咳嗽——风热犯肺
　　证候主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
　　证机概要：风热犯肺，肺失清肃。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。
　　代表方：桑菊饮。
　　外感咳嗽——风燥伤肺
　　证候主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
　　证机概要：风燥伤肺，肺失清润。
　　治法：疏风清肺，润燥止咳。
　　代表方：桑杏汤。
　　凉燥证——燥证与风寒并见，干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干——用药温而不燥、润而不凉——杏苏散。
　　内伤咳嗽——痰湿蕴肺
　　证候主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
　　证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
　　治法：燥湿化痰，理气止咳。
　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤。
　　内伤咳嗽——痰热郁肺
　　证候主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
　　证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。
　　治法：清热肃肺，豁痰止咳。
　　代表方：清金化痰汤。
常用药：黄芩山栀、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、橘红。
　　内伤咳嗽——肝火犯肺
　　证候主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或边红，苔薄黄少津，脉弦数。
　　证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。
　　治法：清肺泻肝，顺气降火。
　　代表方：黛蛤散合泻白散。
　　常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、苏子、竹茹、枇杷叶、甘草。
　　内伤咳嗽——肺阴亏耗证
　　证候主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。
　　证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。
　　代表方：沙参麦冬汤。
　　常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。
　　咳嗽的转归预后
　　外感咳嗽 与 内伤咳嗽
　　外感咳嗽逐渐转为内伤咳嗽。
　　咳嗽的不同证候之间相互转化
　　病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾，表现为寒饮伏肺或肺气虚寒证候：痰饮、喘证。
　　部分逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结、肺胀。
　　咳嗽的预防调护
　　了解
　　哮病
　　哮病的概念
　　哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
　　发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧。
　　宿痰伏肺→诱因引触→痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆。
　　哮病的病因病机
　　1.病因 2.病机 3.病位
　　4.病理性质　　发时　　　痰气邪实
　　　　　　　　　平时　　　肺脾肾虚
　　　　　　　　　病久再发　邪实正虚
　　5.大发作 邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，痰浊壅盛， 肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
　　诊断和病证鉴别
　　诊断依据
　　1.多与先天禀赋有关，家族中多有类似病人。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。多有过敏史，如过敏性鼻炎等。
　　2.呈反复发作性。
　　3.发作期：常多突然发作，发前可有先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷。喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧；甚至面色苍白，唇甲青紫。约数分钟、数小时后缓解。用药或不用药。
　　4.缓解期　好如常人，无明显症状
　　　　　　　轻哮+肺脾肾虚损表现
　　哮病与喘证鉴别——
　　哮-----声响而言
　　喘-----气息而言
　　辨证要点
　　辨发病特点 哮证发作如有明显的季节性，且有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状，则本病与肺虚表卫不固有关，此时当着重辨清风寒与风热。哮证发作如与饮食密切相关，则与脾虚痰蕴有关，当着重辨清痰湿与痰热之不同。如哮证发作持续数分钟或数十分钟即能缓解者，病情较轻，若持续时间较久者，当警惕喘脱的可能。
　　辨寒热 寒哮者，因寒饮伏肺，遇感触发，则呼吸气促，喉中哮鸣，痰白清稀多泡沫。热哮证，因痰热蕴肺，遇感诱发，则气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄稠厚，咯吐不利。
　　辨肺脾肾虚损 肺虚——自汗畏风，少气乏力，极易感冒；脾虚——食少便溏，痰多；肾虚——短气，动则喘甚，腰酸膝软。
　　治疗原则
　　基本原则：朱丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”，“发时治标，平时治本”。区分寒热虚实，分别论治。
　　证治分类
　　冷哮
　　证候主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
　　证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。
　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。
　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤。
　　热哮
　　证候主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
　　证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。
　　治法：清热宣肺，化痰定喘。
　　代表方：定喘汤或越婢加半夏汤。
　　寒包热哮
　　证候主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。
　　证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。
　　治法：解表散寒，清化痰热。
　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤。
　　风痰哮
　　证候主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。
　　证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。
　　治法：祛风涤痰，降气平喘。
代表方：三子养亲汤加味。感受风邪发作者加苏叶、防风、苍耳子、蝉衣、地龙等祛风化痰。
　　虚哮
　　证候主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
　　证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。
　　治法：补肺纳肾，降气化痰。
　　代表方：平喘固本汤。
　　肺脾气虚
　　证候主症：有哮喘反复发作史。气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，或可有喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白，舌质淡，苔白，脉细弱。
　证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
　　治法：健脾益气，补土生金。
　　代表方：六君子汤。
　　肺肾两虚
　　证候主症：有哮喘发作史。短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
　　证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。
　　治法：补肺益肾。
　　代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。（金匮肾气丸、七味都气丸、苏子降气汤）
　　哮病的转归及预后 了解
　　哮病的预防调护 了解
　　肺系病证
　　喘证
　　喘证的概念
　　喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。
　　喘证的病因病机
　　病因 外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病。
　　病机　基本病机——肺气上逆，宣降失职
　　气无所主，肾失摄纳。
　　病位——肺和肾，涉及肝脾。
　　病理性质有虚实之分。
　　实喘在肺——外邪、痰浊、肝郁气逆，
　　虚喘责之肺肾——阳气不足，阴精亏耗，
　　实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
　　喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心，可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。
　　喘证的诊断与病证鉴别——诊断依据
　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。
　　2.可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
　　喘证的辨证论治——辨证要点
　　实喘——呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。
　　因于外感起病急，病程短，多有表证；因于内伤病程多久，反复发作，无表证。
　　虚喘——呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
　　肺虚——劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面白，自汗，易感冒；
　　肾虚——静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；
　　心气、心阳衰弱——喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。
　　喘证的辨证论治——治疗原则
　　分清虚实邪正。
　　实喘—治肺—祛邪利气。
　　寒—温化宣肺 热—清化肃肺
　　痰—化痰 气—理气
　　虚喘—培补摄纳。虚喘分清肺肾之异。
　　或补肺，或健脾，或益肾，
　　阳虚则温补，阴虚则滋养。
　　喘证的辨证论治——证治分类
　　1.风寒壅（闭）肺 2.表寒肺热　　3.痰热郁肺
　　4.痰浊阻肺　　5.肺气郁痹　　6.肺气虚耗
　　7.肾虚不纳 　8.正虚喘脱
　　1.风寒壅肺
　　证候主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
　　证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣
　　治法：宣肺散寒
　　代表方：麻黄汤合华盖散
　　常用药：麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前
　　华盖散：麻黄、桑白皮、紫苏子、杏仁、茯苓、陈皮、甘草
　　2.表寒肺热
　　证候主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。
　　证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆
　　治法：解表清里，化痰平喘
　　代表方：麻杏石甘汤加味
　　常用药：麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花
　　3.痰热郁肺
　证候主症：喘促气涌，胸部胀痛，咳嗽痰多，质黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
　　证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃
　　治法；清热化痰，宣肺平喘
代表方：桑白皮汤
　　常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙。
　　4.痰浊阻肺
　　证候主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。
　　证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降
　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
　　代表方：二陈汤合三子养亲汤
　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。
　　5.肺气郁痹
　　证候主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。
　　证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
　　治法：开郁降气平喘
　　代表方：五磨饮子（陈兵实木屋）
　　沉香、槟榔、枳实、木香、乌药
　　常用药：沉香、木香、厚朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。
　　6.肺气虚耗
　　证候主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。
　　证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃
　　治法：补肺益气养阴
　　代表方：生脉散合补肺汤
　　常用药：党参、黄芪、五味子、炙甘草
　　补肺汤
　　人参、黄芪、五味子、桑白皮、紫菀、熟地
　　7.肾虚不纳
　　证候主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；
　　或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
　　证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。
　　治法：补肾纳气。
　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。
　　常用药：附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河车、熟地、山药、当归、人参、蛤蚧。
　　肾阴虚—七味都气丸合生脉散—滋阴纳气
　　上实下虚—苏子降气汤—化痰降逆，温肾纳气
　　8.正虚喘脱
　证候主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
　　证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。
　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
　　代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。
　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎。
　　喘证的转归预后
　　喘证的转归预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。
　　一般而论，实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致脱，故难治。
　　若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数；虚喘下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆，见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，均属危候，必须及时救治。
　　若喘证反复发作，导致肺气胀满，不能敛降，可转变为肺胀；肺肾亏虚，水液输布失常，可兼见水肿。
　　喘证的预防调护
　　1.慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。
　　2.已患喘证，则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养。适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱及病情而定，不宜过度疲劳。
　　肺系病证
　　肺痈
　　肺痈的概念
　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。
　　肺痈的病因病机

　　病因？病位？ 初（表证）期
　　病理性质？ 成痈期
　　成痈化脓的病理基础？血瘀。血瘀则热聚 溃脓期
　　血败肉腐酿脓。 恢复期
　　肺痈的诊断与病证鉴别
　　一 诊断依据
　　1.临表表现 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。
　　2.验痰法 3.验口味
　　4.体征 迁延之慢性患者，还可见杵状指。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。
　　肺痈的诊断与病证鉴别
　　病证鉴别
　　肺痈与咳嗽 （痰热蕴肺）
　　相似——均可见发热、咳嗽、咯吐脓痰、胸痛等症状。
　　病理表现——咳嗽痰热蕴肺证一般为气分邪热动血伤络，病情较轻；
　　肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。
　　临床特征——咳嗽痰热蕴肺证咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色，痰无腥臭味，肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。
　　联系——咳嗽痰热蕴肺证迁延进展，邪热进一步瘀阻肺络，可发展形成肺痈。
　　肺痈与风温
　　肺痈初期与风温极为类似。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。
　风温经正确及时治疗后，多在气分而解。肺痈振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点。
　　如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。回顾性诊断及诊断修正。
　　肺痈的辨证论治
　　一 肺痈的辨证要点
　　1.辨病期 初期（表证期） → 成痈期 → 溃脓期 → 恢复期
　　2.辨虚实 初期、成痈期——实热
　　溃脓期——实证为主，兼有虚象
　　恢复期——阴伤气耗为主，兼有余毒不净——虚实夹杂
　　3.辨转归 溃脓期是病情转归的关键点。顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，身体不热，脉象缓滑，则病情向愈。逆证——溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘鼻扇，胸痛，饮食少进，身热不退，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
　　二 肺痈的治疗原则
　　基本原则——祛邪——清热解毒，化瘀排脓
　　根据病程，分阶段施治。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的原则，尤以排脓为首要措施。
　　初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪；
　　成痈期——热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈；
　　溃脓期——血败肉腐——排脓解毒；
　　恢复期——阴伤气耗——养阴益气；
　　久病邪恋正虚——扶正祛邪。
　　1.初期
　　证候主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。
　　证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。
　　治法：疏风散热，清肺化痰
　　代表方：银翘散
　　常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草
　　加减：表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通络。
　　2.成痈期
　　证候主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
　　证机概要：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。
　　治法：清肺解毒，化瘀消痈
　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散
　　常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、芦根、桔梗、黄芩、金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草
　　加减：肺热壅盛——配石膏、知母、黄连、山栀；热壅络瘀胸痛——加乳香、没药、郁金、赤芍；热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸。
　　3.溃脓期
　　证候主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。
　　证机概要：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。
　　治法：排脓解毒
　　代表方：加味桔梗汤
　　常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、金银花、黄芩、芦根
　　加减：络伤血溢咯血——加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉；气虚不能托脓——加生黄芪益气托毒排脓。
　　4.恢复期
　　证候主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀；精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。
　　证机概要：邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。
　　治法：清热养阴，益气补肺。养肺滋阴,兼清余毒。
　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎
　　常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁
　　加减：阴虚发热，低烧不退——功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮。脾虚，食纳不佳，便溏——白术、山药、茯苓。肺络损伤，咳吐血痰——白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口。邪恋正虚，咯吐腥臭脓浊痰——鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等益气养阴，排脓解毒。
　　恢复期应以清、补为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。
　　本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。
　　肺痈的转归预后
　　凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。
　　溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。②逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻扇，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

肺系病证
　　肺痨
　　肺痨的概念
　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。
　　肺痨的病因病机

　　肺痨的诊断与病证鉴别
　　一、诊断依据
　　1.有与肺痨病人的密切接触史。
　　2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
　　3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
　　二、病证鉴别——1.肺痨与虚劳
　　相似点 均为慢性虚弱性疾患
　　传染性 具有 不具有
　　范畴 独立的慢性疾患,有其 多种慢性疾病
　　发生发展及传变规律 虚损证候总称
　　病因 体质虚弱痨虫侵袭 内伤亏损
　　病位 肺 五脏并重,以肾为主
　　病理 阴虚 阴阳（气血）并重
　　临床表现 五大主症 多脏阴阳气血亏虚,病情严重
　　二、病证鉴别——2.肺痨与肺痿
　　相似点——均为病位在肺的慢性虚弱性疾患。
　　但两者有因果、轻重的不同。
　　肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，以咳吐浊唾涎沫为主症。肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。
　　如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿，若肺痨的晚期出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。
　　肺痨的辨证论治——辨证要点
　　首辨病变之脏器，次辨虚损之性质，三辨夹火、夹痰、夹瘀之不同。
　　1.辨病变之脏器 主要在肺
　　兼有乏力、纳少、腹胀便溏——累及脾
　　兼有腰膝酸软，五更泄泻，男子遗精，女子经闭——累及肾
　　兼有心烦易怒，失眠心悸——兼及心肝
　　肺痨的辨证论治——辨证要点
　　2.辨虚损之性质
　　咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、舌红、脉细——阴虚为主
　　出现咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，舌质转淡——气阴两虚
　　兼有喘息少气，咯血暗淡，形寒肢冷，脉虚大无力——阴阳两虚
　　肺痨的辨证论治——辨证要点
　　3.辨夹火、夹痰、夹瘀
　　发热明显，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦口渴——夹火
　　痰黄量多——兼夹痰热；痰白清稀或起泡沫——湿痰、寒痰
　　唇紫舌暗，反复咯血色暗——夹瘀
　　肺痨的辨证论治——治疗原则
　　补虚培元，抗痨杀虫
　　尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。
　　调补重点在肺，注意肺脾肾的生理病理关系，补益脾肾。
　　根据“主乎阴虚” 病理特点，滋阴为主
　　火旺——兼以降火 合并气虚——兼以益气
　　合并阳虚——兼以温阳
　　杀虫主要是针对病因治疗。
　　忌苦寒太过伤阴败胃。当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，苦寒之品不宜单独使用。即使内火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。
　　肺痨的辨证论治——证治分类
　　1.肺阴亏损
　　2.虚火灼肺
　　3.气阴耗伤
　　4.阴阳两虚
　　1.肺阴亏损
　　证候主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。
　　证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损
　　治法：滋阴润肺
　　代表方：月华丸
　　常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部
　　2.虚火灼肺
　　证候主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺痨病人接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
　　证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。
　　治法：滋阴降火。
　　代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散
　　常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板。
　　3.气阴耗伤
　　症候主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
　　治法：益气养阴
　　代表方：保真汤或参苓白术散
　　常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、白及、百合、紫菀、款冬花、苏子
　　加减：
　　本证治疗宜益气养阴、补肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。
　　4.阴阳两虚
　　证候主症：肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
　　证机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺脾肾俱损
　　治法：滋阴补阳
　　代表方：补天大造丸
　　常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车
　　肺痨的转归预后
　　一般而言，凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。
　　此外，少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日痨”，预后较差。
　　肺痨的预防调护
　　对于本病应注意防重于治，接触患者时，应戴口罩，用雄黄擦鼻以避免传染。饮食适宜，不可饥饿。若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。

　　肺系病证
　　肺胀是多