天津市建设工程施工现场安全保证资料(津建安表1-46).doc

(津建安表1）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称: No:
被考核人

性别

年龄

职务（职称）
项目经理
职责范围

考核日期
年月日
责任制考核内容
责任制考核情况
1． 项目安全管理保证体系的建立.
2． 各级安全指标完 成的考核.
3． 项目管理人员安全责任制考核。
4． 定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。
5． 执行施工方案及安全技术交底的考核。
6． 组织安全检查、文明施工检查等活动。
7． 组织安全培训教育。

考核结果
考核人:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表2)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
No：
工程名称

项目经理部

施工单位

项目经理

被考核人

考核日期
年月日
序号
考核项目
考核情况
1
伤亡事故
控制指标

2
安全达标

3
文明施工目标（级别）

4
其它

考核结果
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表3)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称： No：
下达通知
日期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整改
负责人

填表人:时间:年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表4）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知单
No:1
工程名称

施工单位

检查日期

工程部位

检查部门

检查形式

参加检查人：
经检查，发现你方存在以下问题：
落实整改人：检查负责人:
年月日年月日
复查意见
复查人:年月日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表5）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
No：
工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间
年 月 日

其它
需要
说明
的问
题
整改负责人:年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表7)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场违章违纪登记表
No：
工程名称

施工单位

项目经理

施工负责人

违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号

1
违章违纪情况

2
处理意见

3
违章违纪处理依据

违章人签字:安全员：
施工单位负责人： 项目负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表8）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目部管理人员教育登记表
施工企业： No：
项目部名称

受教育单位

安全教育内容

教育日期
年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
考核成绩
受教育
者签名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人：日期：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表9）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
生产作业人员教育登记表
施工企业： No：
项目部名称

受教育单位

安全教育内容
法律法规
考核日期
年 月日
序号
姓名
性别
年龄
工 种
入场时间
考核成绩
受教育
者签名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人：日期：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表10)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗复印件
No：
序号001所属单位

项目部名称

岗位

序号002所属单位

项目部名称

岗位

填表人：日期：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表11）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业: No：
项目工程部

教育负责人

教育类别：
教育日期
年月日
教育地点

主 讲 人

受教育单位

人数
100
安全教育内容：（见附页）
受教育单位负责人：
项目负责人：
填表人:时间：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表12)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
各工种安全培训记录
No：
项目工程部

施工单位

序号
考核日期
姓名
年龄
性别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

备
注

填表人:时间：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表13）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称: No：
班组

出勤人数

施工内容

日期
年月日
活动内容

天气

安全技术交底：
制定措施：
班组负责人：
填表人：时间:年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表14)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全例会记录
施工企业：
工程名称: No:
会议时间
　 年 月日
会议地点
项目会议室
会议内容

参加人数

会议范围

主持人

会议记录
记录人：
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表15)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
施工企业： No:
工程名称

施工部位

事故发生时间
年月日时分
事故类别

主要原因分析

伤害人
姓名
伤害情况
(死、重、伤）

性别
年龄

备注

其它
需要
说明
的问
题
整改负责人：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表16）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全标志登记表
施工企业：
工程名称：No：
序号
标志牌内容
数量
使用情况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

备
注

填表人：时间：年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表17)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
消防安全专项检查表
No：
工程名称

工程地点

施工单位

检查时间

施工负责人

参加检查人

消防负责人

序
检查项目
检 查 记 录
1

消 防
责任制

2
消 防
操作规程

3

消防工作
检查记录

4
焊接作业

5

用 火
和电源

6

宿舍防火

7

消 防
管理资料

8
其 它

检查结果
检查负责人：年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表18）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动 火 作 业 申 请 表
施工企业：工程名称： No:
作业班组

作业人

监护人

动火时间
月 日至 月 日
灭火器材数量

作
业
部
位
及
简
图

作
业
性
质

防护措施
监护人:
审批意见
保卫部门负责人：
年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表19）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火监护记录
施工企业：
工程名称： No：
工程项目

作业班组

作业时间
作 业 性 质
灭火器材品种数量
监护人

备 注

填表人: 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表20)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工不扰民群众来访登记
施工企业:
工程名称：No：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人
年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表21）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工方案变更表
No：
工程名称

施工单位

变更部门

变更日期
年 月 日
变更主要内容：
设计变更人: 审核人： 建设单位负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
备 注

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表22) 天津市建设工程施工现场安全保证资料
电工 安全技术交底
施工企业： No: 1
工程名称

工 种
电工
施工部位
现场用电
交底时间

交底内容
一、操作要求:
1、线路上禁止带负荷接电或断电,禁止带电操作,必须按照规程严格执行；
2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；
3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电
时应戴绝缘防护用品,检修完毕并全面检查无误后,方可拆除临时短路接地线；
二、设备与安装安装：
1、在安装多台赔电箱和配电盘时,手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；
2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时,不得
对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼；
三、电气调试：
1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；
2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品 ,用绝缘棒安全放电;
3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地,被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端
应有人看守或闭锁。人员撤离后，方可升压；
4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时,应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合
闸；
四、工程作业注意事项：
1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁
止上下抛扔；
2、架线时在线路上每2—3千米应接地一次，送电前必须拆除.遇雷雨时应停止工作；
被交底人; 交底人： 安全员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表23)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
脚手架验收表
No：
工程名称

施工单位

架体种类

架体高度

验收日期
月 日
架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
脚手架
有关技
术资料
设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。

架 体
基 础

应平整、夯实、垫
通木板、装底座、
绑扫地杆，有防水
措施。

架体支
撑系统
立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。

架 体
稳 定
剪刀撑设置,架体
与建筑结构拉结应符合设计要求。

安 全
装 置

架 体
防 护
应按标准做好施工层 护栏，脚手板铺设等.

验收结果
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管门
年 月 日
年 月 日
年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表24）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程 检查记录
No：
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合
服务中心
检查时间

部位

施工单位

检查负责人

参加检查人

检 查 记 录
检查负责人： 　　　 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表25)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员登记表
No：
单 位 名 称

登 记 日 期
年 月 日
序
姓 名
工 种
工 龄
等级
发 证 单 位
证 件 编 号
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表26） 天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件 No
序号001所属单位
)
项目部名称

工种

序号002所属单位

项目部名称

工种

填表人: 日期: 2004 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表27）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
产品登记表
No:
生产经销单位

产品类别及
型号

经销负责人

四证名称（编号)

序号
产品进货情况
使用部位
使用情况
负责人签字
时间
数量
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表28）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
No:
工程名称

施工单位

结构类型

支护面积

深度

验收日期
年月 日
项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
资 料
选用材料
沉降观测
其 它
应有设计计算书、施工详图
、安全措施。
灌注桩、环梁
、工字钢按方案施工。
按时对建筑物
沉降情况进行观测。

验 收 结 果
项目负责人： 安全技术主管部门:
年 月 日 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表29）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表 No：
工程名称

模板类型

验收部位

验收日期
年 月 日
项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
资 料

有设计计算书
及施工图,混
凝土输送方法
及措施应符合
设计要求,严
格安全计术交
底。

支 撑
稳 定

支撑系统要符
合强度和稳定
要求。

施 工
荷 载

模板上应均匀
堆料不超载，
设专用走道垫
板。

其 它

验收结果
项目负责人：质量技术主管部门：安全主管部门：
(质量员） （安全员)
年 月 日年 月 日年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表 NO：
工程名称

模板类型

拆除部位

申请日期
年 月 日
项目经理

参加验收人员

序
项 目
验 收 内 容（量化）
其 它 内 容
1
计划拆模时间
年 月 日

2

混凝土试验报告
浇注时间
年 月 日
送样时间
年 月 日
报告时间
年 月 日
混度
凝等
土级
强

3
混凝土试验单编号

4
拆除时强度

5
批
准
意
见
项 目 负 责 人
质 量 技 术 人 员
安 全 技 术 人 员

年 月 日
年 月 日
年 月 日
备 注

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表31）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网支挂验收表 No：
工程名称

施工单位

架体高度

支挂部位

支挂形式

验收日期
月 日
项目经理

参加验收人员

验 收 情 况
验 收 结 果
经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。
搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表32）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
“三宝、四口”及临边防护验收表
No：
工程名称

施工单位

结构类型

栋号层数

验收层数

验收日期
月 日
项目经理

参加验收人员

验收项目
防护标准要求
验 收 情 况
楼梯口
的防护
电梯口
的防护
预留洞
口防护
通道口
防护
楼板临
边防护
分层施工的楼梯口和梯段边应安装两度道护栏，高度1—1。2米
应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米应设一道平安全网。
各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施
搭设防护棚，六层以上安全长度4-6m。架体与棚顶质情况。
应设两步护栏，间距xm，高度不小于1。2m，挂安全网。

验收结果

搭设负责人: 项目负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表33）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工用电线路系统验收表
No：
工程名称

施工单位

敷设形式

验收日期

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工组织设计要求
验 收 情 况
配电线
路敷设
干线埋设应采用五芯电线，埋深0.2—0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0。1m厚细砂,盖砖保护.

接地与
接零
保护
接地极采用50角钢或直径48mm钢管,埋地长度不小于2.5m且距自然地
面60cm，接地接零线用黄绿双色线电阻不大于10欧姆.

承运人现场照
明线路
照明要保证足够亮度,距地高度不小于2。4m。

其它

验收结果
安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表34）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
电气设备安装验收表
No:
工程名称

施工单位

验收负责人

验收日期
年 月 日
设备名称及编号

参加验收人员

电气设备安装标准要求
验 收 情 况
1．采用标准系列电闸箱，铁皮厚度≮1。5mm,有标识及分路图。

2．闸箱门与箱体应进行电器连接。

3．箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。

4．导线截面应符合设计，绝缘良好,接头紧固。

5．漏电保护器匹配灵敏有效。

6．箱体安装应距地高1。3—1。5m。

7．其它

安装电工：设备负责人：安全负责人：
年 月 日年 月日年月 日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表35）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
接地电阻测试记录
No：
工程名称

施工单位

仪表型号

测试日期
年 月 日
测试单位

天气情况

测 试 内 容
测试人签字
工
作
接
地

重复接地

防雷接地

特殊接地

其它

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表36)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
漏电保护器测试记录
No：
工程名称

施工单位

漏电保护
器编号

闸箱编号

安装日期
年 月 日
测试负责人

参加测试人员

型号

相线级

额定动作电流

序
号
测试
日期
运行测试方式
运行动作情况
试验人
按钮(周）
仪表（月)
漏电动作电流
漏电动作时间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

备
注
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表37)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
电工日巡查维修记录
No：
工 程 名 称

施工单位

巡视人姓名

巡视日期
年 月 日
序号
巡
查
情
况

1
2
维
修
情
况
维修人： 年 月 日
3
结
论
情
况
电气负责人: 年 月 日
备
注

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表38)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
进场验收记录
机械编号： No：
工程名称

施工单位

生产单位

进场时间
年 月 日
合格证号

项目经理

参加验收人员

序
项目
验收情况
1
有关资料

2
各类部件

3
动力系统

4
安全装置
1、
5
其它

验收结果
设备负责人：安全负责人：
年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
(津建安表39)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
物料提升机安装验收记录
机械编号： No：
工程名称

施工单位

安装高度

锚固形式

安装时间

项目经理

参加验收人员

项目
施工方案要求
验 收 情 况
基础
按设计填写基础尺寸,底脚螺栓间距,有排水措施。

架体吊篮
架体连接应紧固，垂直度≯3‰，吊篮应符合规范，揽风绳≮φ9。3mm，地锚、导轨应符合规范要求。

安全装置
应设停靠装置,吊篮设安全门、上料口设防护棚，超高限位、吊篮越程不小于6m，信号联络系统等应符合规范.

其它

验
收
结
果
安装负责人:设备负责人：安全负责人：
年 月 日年 月日年月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表40)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
外用电梯安装验收表
机械编号： No：
工程名称

施工单位

电梯型号

安装高度

验收日期
年 月 日
项目经理

参加验收人员

验 收
项 目
施工方案要求
验 收 情 况
基础
地耐力报告，砼实验报告，基础尺