工贸安全标准化相关记录表格汇总.doc

XXXXXX有限公司

安全标准化体系文件

记录台帐样式汇编

版本号：
编写：
审核：
批准：

**年**月**日发布 **年**月**日执行

***公司
目录

安全生产目标和指标实施监测记录表
被考核部门

考核部门

考核时间

序号
安全生产目标和指标实施计划
完成情况
改进与建议

年度安全工作目标考核表
被考核公司（部门）

考核部门

考核时间

考核项目
考核结果描述

考核评估结论

需调整内容（包括目标和指标、实施计划等）

安全生产委员会会议记录
第　　页
时间

地点

主持人

记录人

参加
人员

缺席
人员

会议内容

安委会会议纪要落实情况反馈表
年　　月　　日
序号
需要落实的内容
责任单位
要求完成日期
完成的
情况
实际完成日期

安全责任考核制度考核表
序号
被考核部门（人员）
得分情况
考核结果
扣分原因
考核时间

安全生产责任制评审记录
日期：
参加人员

评审目的

评审内容

评审综述

改进要求

评审结论

安全生产费用使用台帐
序号
时间
项目名称
数量
金额
用途
备注

安全生产适用法律法规与其他要求清单
序号
法律法规名称
颁布
部门
颁布
日期
实施
时间
适用
部门
识别
日期
识别
部门
备注

文件发放领用登记表

序号
文件名称
文件编号
发放部门
份数
领用部门
领用日期
领 用
人签名

培训教育计划
序号
培训对象
培训方式
计划培训时间
培训
内容
教材
考核方式

_______________ 培训记录表
单位名称

培训类别

主讲部门

主讲人

培训日期

培训地点

受教育部门（人员）

参加人数

教育内容：
部门负责人

记录人

培训签到表
序号
学员姓名
部门
序号
学员姓名
部门

培训效果评估表
部门： 编号：
培训项目

培训对象

培训时间

培训教师

培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）
学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分）
其它方面补充记录：
评估结论：（采取的相应措施）
参加评估人员
部门
职务或职称

法律法规及其他要求符合性评价
序号
法规及标准
评价依据条款
其他法规或标准
符合性评价内容
符合情况

特种作业人员登记台帐
序号
姓名
性别
部门
作业
类别
发证
机关
证书编号
取证
时间
复审
时间

三级安全教育卡

姓名

性别

年龄

岗位

厂
级
安
全
教
育
内容提要：

教育者： 受教育者： 时间：
车
间
安
全
教
育
内容提要：

教育者： 受教育者： 时间：
班
组
安
全
教
育
内容提要：

教育者： 受教育者： 时间：

外来人员培训记录表
培训地点：
培训时间：
培训教师：
培训教育内容：
安全承诺：
我（以下签字人）明白以上培训内容的规定，且自愿遵守，并愿意承担任何由于违反安全规定而带来的后果。
人员姓名
联系电话
人员姓名
联系电话
人员姓名
联系电话

公司紧急联系人***，联系电话***
主管（签字）：

变更记录
序号
变更名称
所在
部门
变更起止时间
变更内容
变更后验收是否合格
负责人
备注

项目变更申请表
变更名称

申请人姓名

日期

变更说明及其技术依据：
风险分析情况：
控制措施：
审批领导意见：
领导签字：

项目变更验收表
验收变更的项目

变更所在单位

组织验收单位

日期

验收组成人员
姓名
所属单位
职务

验收意见：

验收负责人签字：
主管领导审查意见：

签字：
需要沟通的部门（变更结果）
单位或部门
签字
单位或部门
签字

设 备 台 账
编号
设备名称
规格型号
生产厂家
安装调试
单位
验收
单位
安装
位置
投运
时间
报废时间
备注

特 种 设 备 检 验 检 测 台 账
编号
设备
名称
规格
型号
使用地点
检测
周期
本次检测日期
下次检测日期
负责人
备注

______年度主要设备检修计划表
序号
设备名称
规格型号
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一
月
十二
月
承修单位
1

2

3

4

5

6

7

8

9

________月份设备检修计划
单位： 日期： 年 月 日
序号
单位名称
设备名称
规格型号
使用地点
数量（台）
检修级别
检修内容
时间
负责人
大
中
小

设备检修安全许可证
设备名称

所属部门

检修地点

设备交出负责人

检修单位

检修负责人

参加检修人

作业时间
年 月 日 时起， 年 月 日 时止
检维修方案：
作业危险性分析：
安全措施：

设备所在单位审核意见：

审批人（签字）： 日期：
检修单位审核意见：

审批人（签字）： 日期：
安全生产总监意见：

审批人（签字）： 日期：

设备检修作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
（打勾）
1
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育

2
存在危险化学品
清洗、置换至分析合格

3
系统未彻底隔绝
连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝

4
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位

5
未佩戴劳动防护用品
按规定佩戴

6
与生产现场联系不足
检修前，检查项目负责人应与当班班长取得联系

7
存在运转设备
切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止合闸”的安全标志

8
检修器材不符合安全要求
检查材料、器具、设备必须安全可靠

9
其它辅助器材不符合安全要求
对需使用的气体防护器材、消防器材、通讯设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠、合理放置

10
行走设施不符合安全要求
对检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，保证安全可靠

11
使用移动式电气工（器）具
配有漏电保护装置

12
检修场所存在腐蚀性介质
备有冲洗用水源

13
检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物
将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净

14
检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等
填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示灯。

15
安全通道受阻
应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻

16
夜间检修
作业场所设有足够亮度的照明装置

17
电气设备检修
遵守电气安全工作规定

18
需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内等作业
按规定办理相应的安全作业证

19
违反本工种安全操作规程
停止其作业

20
出现危险品泄漏
立即停止作业，撤离人员

21
检修项目有遗漏
会同有关检修人员彻底检查

22
现场有杂物
清理现场

补充
措施

设备检维修记录
设备
名称

维修时间

维修
性质
大修 中修 小修 临时维修
维修
负责人

维修
参加人

维修
情况
维修原因：

设备存在的缺陷：

处理措施：

验收人签字

设备点检表
设备
名称
点检内容
点检人
点检
日期
机械
电气
润滑
保护
安全性
机
电

设备设施到货验收单
合同编号：
使用单位

设备名称

设备编号

生产厂家

出厂日期

规格型号

到货日期

设备外包装情况

说明书、合格证、检验证、使用手册、维护手册、装箱清单等其它技术文档检查

设备外观质量检查（损伤、损坏、锈蚀情况，零件是否齐全）

随箱附零配件、工具（按装箱单检查）

设备规格型号是否符合现场需要（按采购合同检查）

机械部件检查（包括产品名称、型号；出厂编号；标准编号；质量等级标志；厂名、商标；出厂日期等）

使用单位检查结果
经办人： 负责人： 年 月 日
遗留问题及处理意见
负责人： 年 月 日

设备拆除、报废申请单
资产编号

设备名称

型号

设备原值

使用部门

制造厂

出厂日期

已用年限

报废原因

技术鉴定

拆除、报废
安全注意事项
危险性分析：

控制措施：

使用部门

年 月 日
设备部门

年 月 日
财务部门

年 月 日
总经理

年 月 日
备注

动火安全作业证（许可证）
□一级动火 No：
□二级动火
□三级动火
作业单位

动火负责人

动火地点

动火方式

动火内容

动火人

证号

监火人

监火人职务

动火期限
年 月 日 时起 年 月 日 时止
安全措施

分析时间
浓度%

分析人

审批人

安全措施确认人：
动火部门主任或主管（三级动火）：
动火部门经理（一、二级动火）：
审核人：
批准人：
动火点岗位班长验票：

动火安全作业证（存根）
□一级动火 No：
□二级动火
□三级动火
作业单位

动火负责人

动火地点

动火方式

动火内容

动火人

证号

监火人

监火人职务

动火期限
年 月 日 时起 年 月 日 时止
安全措施

分析时间
浓度%

分析人

审批人

安全措施确认人：
动火部门主任或主管（三级动火）：
动火部门经理（一、二级动火）：
审核人：
批准人：
动火点岗位班长验票：

动火作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
1
系统未彻底隔绝
用盲板彻底隔绝

2
系统内存在易燃易爆物质
置换、清洗至分析合格

3
周围15m内或下方有易燃物
清除易燃物

4
现场通风不好
加强通风，必要时强制通风

5
风力5级以上
不可避免时升级管理

6
高处作业
系好安全带，办高处作业证

7
高处作业火花飞溅
采取围接措施

8
容器等设备内动火
爆炸分析和含氧量测定合格后方可动火。动火人必须先在设备外进行打火试验后方可进入设备

9
动火人和监火人不清楚现场危险状况
作业前须进行安全教育

10
动火现场无消防灭火措施
选择配备：灭火器（ ）台；沙子（ ）kg；自来水或消防水（ ）根；蒸汽管（ ）根等

11
电气焊工具不安全
检查电气焊工具，确保安全可靠

12
氧气瓶与乙炔瓶间距不够
间距必须大于5m

13
氧气瓶和乙炔瓶与动火点间距不够
间距必须大于10m

14
乙炔瓶卧放
必须直立

15
氧气瓶、乙炔瓶在暴晒
夏季采取防晒措施

16
电焊回路接线不正确
回路线接在焊件上，把线不得穿过下水井与其他管道、设备搭火

17
动火设备可能存在无法彻底置换的易燃物
动火设备通蒸汽或氮气进行动火

18
浅沟（如电缆沟）动火
清除易燃物，必要时隔绝沟两端

19
监火人离开
动火人停止作业

20
动火人违反操作规程
监火人停止其作业

21
动火点周围出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离

22
作业结束现场留有火种
清理火种（监火人落实）

23
现场有杂物
清理现场

补
充
措
施

高处作业安全许可证
□一级高处作业 No：
□二级高出作业
□特级高处作业 LDSB/AQ-4-031
申请部门

申请人

作业地点

作业时间
年 月 日 时起，至 年 月 日 时止
作业内容

作业高度

作业类别

安全措施

作业人员
（签字）
作业人：
监护人： 作业负责人：
审批（一级）
安全主管：
二级高处作业审批意见：

质量安全部经理： 年 月 日
特级高处作业审批意见：

安全生产总监： 年 月 日

高处作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
1
作业人员身体状况不好
患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业

2
作业人员不清楚现场危险状况
作业前专人监护，并坚守岗位

3
未佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备

4
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位

5
在危险品生产、储存场所或附近有放空管的位置作业
事先与施工点附近岗位负责人你取得联系，建立联系信号

6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠

7
上下时手上持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋

8
带点高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服

9
现场噪声大或视线不清等
配备必要的联络工具，并按指定的线路上下

10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施

11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落

12
等石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手架，并加以固定，脚手架板要有防滑措施

13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品

14
出现危险泄漏
立即停止作业，人员撤离

15
作业后高处或现场有杂物
清理

补
充
措
施

吊装作业安全许可证
□一级吊装作业 No：
□二级吊装作业
□特级吊装作业
吊装地点

吊装工具名称

吊装人员

特种作业证号

吊装指挥

现场安全员

作业时间
年 月 日 时起，至 年 月 日 时止
吊装内容
（含规格、重量等）

安全措施：
项目单位负责人：
施工单位安全负责人：
吊装审批人：

年 月 日

吊装作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
1
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育

2
吊装质量大，施工条件特殊
编制吊装施工方案，并经审查和批准后，方可实施

3
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入内

4
未佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全帽等防护用品

5
与生产现场联系不足
应事先与车间负责人或工段长取得联系，建立联络信号

6
无关人员进入现场
在吊装现场设置警示区域

7
夜间作业
必须有足够的照明

8
室外作业遇到恶劣天气
停止作业

9
吊装设施带病使用
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，必须保证安全可靠

10
指挥信号不明确
必须分工明确，坚守岗位，按照规定的联络信号，统一指挥

11
将建筑物、构建物作为锚点
经过工程相关领导审查同意批准

12
周围有电气线路
避免与电气线路接触，保持安全距离

13
人员随吊装重物或机械升降
采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作为吊装锚点
不准吊装

15
悬吊重物下方站人、通行工作
不准吊装

16
超负荷或质量不清
不准吊装

17
斜拉重物、重物埋地下、重物紧固不牢、绳打结、绳不齐
不准吊装

18
棱刃物体没有衬垫措施
不准吊装

19
安全装置失灵
不准吊装

20
用定型吊装机械进行吊装作业
遵守该定型机械的操作规程

21
作业过程出现危险品泄漏
立即停止作业，撤离人员

22
作业完成后现场有杂物
清理现场

补
充
措
施

No：
进入受限空间安全作业许可证

申请部门

受限空间名称

作业部门

作业负责人

作业人员

安全监护人

作业内容

作业时间
年 月 日 时起，至 年 月 日 时止
安全措施：
分析项目
取样时间
取样部位
合格标准
分析结果
分析人
受限空间氧含量

18%~21%

有毒气体名称

可燃气体名称

其他

安全措施确认人
签名：
岗位班长
签名：
项目单位负责人（签名）： 年 月 日
审批人（签名）： 年 月 日

进入受限空间风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入

2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育

3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析

4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆除管道彻底隔绝的须经过质量安全部批准

5
存在搅拌等转动设备
切断电源并悬挂警示标志

6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气

7
高处作业
办理高处作业证

8
需动火
办理动火作业证

9
监护不足
指派专人监护，坚守岗位；险情重大时，增设监护人员

11
易燃易爆环境
使用防爆低压灯具和防爆工具，禁止使用产出火花工具

12
使用的设备、工具不安全
检查，确保安全

13
未准备应急用品
备空气呼吸器、消防器材或应急用品

14
内外人员联络不畅
作业时，内外人员可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具

15
人员进出通道不畅
检查，不得有阻碍人员进出的障碍物

16
无事故情况下的应急措施
工作者感到身体不适时，要连续地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。发生事故事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救

17
吊拉物品时滑落
可靠捆绑、固定

18
交叉作业
采取相互间避免伤害的措施

19
抛掷物品伤人
不准抛掷

20
出现危险品泄漏
立即停止作业，撤离人员

21
作业人员私自卸除防护用品或违反操作规程
监护人立即令其停止作业

22
作业后空间内有杂物
清理

23
下水道等含有硫化氢等毒害物质
按规定佩戴安全绳（带）、防毒面具等

补充措施

临时用电作业许可证
单位：
作业许可证编号

申请作业单位

工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电人

特种作业（电工）操作证号

临时用电时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全设施
确认人
1
安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。

2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。

3
临时用电的单相和混用线路采用五线制。

4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。

5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架设。

6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。

7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。

8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。

9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。

10
其他补充安全措施：

临时用电单位意见：

签名： 年 月 日
厂（车间）意见：

签名： 年 月 日
设备管理部门意见：

签名： 年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
临时用电单位

设备管理部门
签名：
签名：

生产现场风险辨识表
序号
作业现场
作业点
风险辨识
1
锅炉

1.1
炉膛内作业现场
搭拆脚手架（升降平台）作业
高处坠落、物体打击、触电、脚手架坍塌
脚手架（升降平台）上、吊篮内作业
高处坠落、物体打击、触电、脚手架坍塌、起重伤害、灼烫、火灾、射线伤害
炉内受热面作业
高处坠落、物体打击、机械伤害、高空落物、触电、脚手架坍塌、起重伤害、灼烫伤、火灾、射线伤害
炉膛尾部作业
物体打击、触电、起重伤害、灼烫、火灾、射线伤害
1.2

2