电工施工作业许可证证.doc

电工施工作业许可证
记录编码: 年 月 日
作业单位

生产单位
作业区域

生产单位
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □ 否
其他附件(危害识别等）：
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明：
有效期： 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时
受影响相关方：
工作类型判定：（带*工作需办理专项作业许可证）
□承包商工作
□受限空间*
□偏离规则/程序要求的工作
□非计划性维修工作
□吊装作业*
□没有安全程序可遵循的工作
□交叉作业
□管线打开*
□屏蔽报警
□临时用电*
□挖掘作业*
□解除连锁和安全应急设备
□动火作业*
□高处作业＊
□其他
危害识别：（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险）
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□ 噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□淹没/埋没
□ 辐射
□不利天气
□其他（请注明）
□坠落
□
□
□
安全措施：（需要的打√，不需要的打×)
工作前安全措施
个人防护装备

□切断工艺流程
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□设备隔离、吹扫、置换
□工作警示牌
□焊接护目镜
□安全帽
□完成上锁挂牌
□通讯工具
□防静电服装
□护耳
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□防毒面罩
□气体检测
□气体检测仪
□正压式呼吸器
□防化服
□工作区域围栏、警戒线
□防爆机具
□手套
□绝缘服
□紧急疏散指示
□急救设施
□防弧面具
□安全带
□需要夜间照明和警示灯具
□消防设施
□安全绳
□逃生设施
□设备安全检查合格并已贴标签
□安全冲淋设施
□人员培训已完成
□特殊工种人员均持有有效资质
□办理专项作业许可证
□安全工作方案审核通过
□其他个人防护装备:

□其他措施：
作业前气体检测结果
检测时间

检测位置

氧气检测浓度 ％

可燃气体浓度 LEL%( )

有毒气体浓度 ％ （ )

本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人:
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准)：
许可证的签批
本人在工作开始前， 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查， 该作业的安全措施已落实。
作业申请人： （作业单位现场作业负责人) 年 月 日 时
本人已同工作执行单位（人员)讨论了该工作及安全工作方案， 并对工作内容进行了现场检查，同意作业.
作业批准人:
受影响相关方共同签署
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系.
单位: 确认人:
单位： 确认人：
许可证的延期
本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次
延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
作业申请人： 相关方： 作业批准人：
延期有效期： 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
作业申请人： 相关方： 作业批准人：
许可证的关闭
工作结束,已经确认现场没有遗留任何安全隐患,并已恢复到正常状态,同意许可证关闭。
相关方： 年 月 日 时
批准方： 年 月 日 时
许可证的取消
因以下原因,此许可证取消:
提出人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时

临时用电许可证
记录编号：YLXJAQ/JL-58- 年 月 日
临时用电单位

临时用电用途

用电地点

用电期限
年 月 日 时 至 年 月 日 时
临时用电单位填写
生产单位确认、填写
用电设备清单
电源接入点

工作电压

电气专业人员

设备名称
负荷(KW）
用电线路：：符合“√”不符合“×”
用电设备：符合“√" 不符合“×”

□接引点确认 □上锁点确认
□电源接线状态 □焊接设备

□电缆规格及走向 □接地
□电缆及设备外观 □手持电动工具

□漏电保护 □负荷确认
□电气绝缘状况 □临时照明

□防爆区域 □线路架空
□设备防护罩 □符合防爆要求

□线路标志 □穿越保护
□测量检查临时用电设备电源插头

□配电盘、箱开关□一机一闸
□设备外壳绝缘＞1MΩ
负荷合计

□临时用电组织设计 □其他
□其他
安全注意事项（电气专业人员）:

本人已对临时用电相关资料、情况进行
了核实，并对用电设备进行了检查，确
认该作业许可证的安全措施已落实。
用电单位申请人：
年 月 日 时
本人在工作开始前，已经对照上
述检查内容进行了检查，符合临
时用电相关标准,我对本次检查
的结果负责。
电气专业人员：
年 月 日 时
本人已同申请单位、电气专业人员讨
论了安全工作方案， 确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查， 我对本工作及作业人员的安全负责.
生产单位审核人：
年 月 日 时
生产部批准：
技术部批准：
按安全部批准：
许可证关闭
已经按照临时用电组织设
计中的拆除方案安全地拆
除所有临时用电线路和设
备,许可证可以关闭。
电气专业人员：
年 月 日 时
用电单位申请人：
年 月 日 时
生产单位审核人：
年 月 日 时
许可证
取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
审核人：
年 月 日 时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
单位: 确认人:
单位： 确认人：
挖掘作业许可证
记录编码：YLXJAQ/JL—59- 年 月 日
作业单位：
生产单位：
作业区域:
作业人员：
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □ 否
其他附件(危害识别等）：
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明：

有效期：
从 年 月 日 时至 年 月 日 时
隐蔽设施情况 有 无
管径、走向、深度、位置
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路 􀂅 􀂅

水 􀂅 􀂅

下水道 􀂅 􀂅

压缩气体 􀂅 􀂅

电气仪表线路 􀂅 􀂅

工艺管线 􀂅 􀂅

消防管线 􀂅 􀂅

其他隐蔽设施 􀂅 􀂅

其他 􀂅 􀂅

主要安全措施
􀂅电气专业人员
􀂅路障、围栏和警告标志
􀂅机具防爆
􀂅气体检测
􀂅专业技术人员
􀂅个人防护
􀂅监督人员
􀂅采取手工挖掘定位
􀂅夜间施工安全措施
􀂅通风措施
􀂅员工进行了充分的培训
􀂅员工清楚坠落风险
􀂅其他措施
􀂅
􀂅
不采取防护措施的说明：

准备工作检查
􀂅挖掘施工方案已审查通过
􀂅已落实现场安全监督
􀂅已考虑对邻近结构物的影响
􀂅已确认土壤类型
􀂅已进行危险评估和制定工作计划
􀂅已考虑挖出物的处置
􀂅已确定塌方防护措施
􀂅已制定每日检查清单
􀂅已考虑排水方式
􀂅已对所有施工人员进行交底
􀂅需要的支护设施已就位
􀂅已准备跨越坑沟的设施
􀂅已制定紧急状态下的安全措施
􀂅已确定机具设备进入区域的方式
􀂅已确定逃离坑沟的方式和物资
􀂅已确定阻断道路的警示和管制
􀂅开挖区域已在现场标识
􀂅挖掘机具的活动范围是否足够
􀂅已准备围栏和警示设施
􀂅其他
􀂅
相关单位审查签字
技术部: 生产部： 基建工程部： 其 他:
申 请
本人在工作开始前， 已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案， 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人: 年 月 日 时
相关方
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人：
单位: 确认人:
审 核
本人已同施工单位(人员）讨论了该工作及挖掘方案, 并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
作业审核人： 年 月 日 时
批准
生产部： 技术部: 安全部： 年 月 日 时
关闭
作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。
申请人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人:
相关方：
批准人：
年 月 日 时
进入受限空间作业许可证
记录编码：YLXJAQ/JL—60- 年 月 日
作业单位：
生产单位:
作业地点：
监护人员：
作业人员:
作业内容描述:
是否附安全工作方案 □是 □ 否
是否附应急预案 □是 □
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
作业类型 (符合“√” 不符合“×"）
□ 焊接
􀂅 压力吹扫
􀂅 撞击
􀂅 挖掘
􀂅 燃烧
□ 切削
􀂅 用电
􀂅 明火
􀂅 打磨
􀂅 喷涂
􀂅 化学清洗
􀂅 钻孔
􀂅 蒸煮
􀂅 其他

危害识别 (符合“√” 不符合“×”)
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质

□高压介质
□有毒有害化学品
□高温、低温
□触电
□惰性气体
□空间内活动受限
□火花、静电
□转动设备
□（机械）能量集聚
□蒸汽
□淹没、掩埋
□坠落、滑跌
□辐射
□噪音
安全措施 （需要“√” 不需要“×”)
设备隔离
设备清理
用电
防火
􀂅停止传送
􀂅蒸煮
􀂅断开电路
􀂅水源与输送
􀂅断开或盲板隔离
􀂅吹扫置换
􀂅防爆设备、工具
􀂅阻燃毯
􀂅张贴警告标志
􀂅化学清理
􀂅工具、照明的安全电压
􀂅泡沫灭火器
􀂅设置警戒
􀂅清污
􀂅接地和漏电保护
􀂅干粉灭火器
􀂅临近作业危险
􀂅泄漏检测
􀂅绝缘工具
􀂅防火服
􀂅盖上工业下水道井盖
􀂅内部观察
􀂅
􀂅消防车
􀂅
􀂅
􀂅
􀂅
个人防护及应急措施:(需要“√” 不需要“×”）
􀂅通风设施
􀂅雨衣
􀂅冲淋设施
􀂅安全带
􀂅防尘面具
􀂅化学防护服
􀂅连在入口点的救生索
􀂅护耳、耳塞
􀂅空气呼吸器
􀂅布质颈脖覆盖物
􀂅声光报警器
􀂅通讯设备
􀂅防酸头罩
􀂅橡胶手套
􀂅检测仪
􀂅应急预案
􀂅
􀂅
气体检测
检测时间

检测位置

氧气检测浓度 %

可燃气体浓度 LEL％（ )

有毒气体浓度 % （ )

本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字: 确认人签字：
工作过程中气体检测要求(位置、频次,另附气体检测记录表）：

作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且
确信所有条件都满足。
作业人员：
监护人员：
许可证的签批
本人在工作开始前， 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查， 该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人：
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划， 并对工作内容进行了检查， 我对本工作及工作人员的安全负责。
作业审核人：
年 月 日 时
作业批准人: 年 月 日 时
受影响相关方共同签署
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人:
单位: 确认人:
许可证的延期 (本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期.)
本许可证延期从: 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人: 相关方： 批准人:
年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
许可证的关闭
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
作业申请人：
年 月 日 时
相关方:
年 月 日 时
批准人:
年 月 日 时
许可证的取消
因以下原因，此许可证取消：

提出人：
相关方：
批准人：
年 月 日 时
高处作业许可证
记录编码：YLXJAQ/JL—61- 年 月 日
作业单位

生产单位

作业区域、地点

作业人员

作业内容描述：

是否附安全工作方案 □是 □ 否
作业级别：􀂅一般 􀂅特殊
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明：
有效期
从 年 月 日 时至 年 月 日 时
安全措施
􀂅身体条件符合要求
􀂅着装符合工作要求
􀂅配戴安全带
􀂅30m 以上作业配备通讯工具
􀂅其他措施

􀂅携带工具袋
􀂅设置围栏、警戒线、夜间警示灯
􀂅作业点照明充足
􀂅员工进行了培训

􀂅垂直分层作业中间有隔离
􀂅梯子符合安全要求
􀂅在非承重物上作业时搭设承重板
􀂅员工清楚坠落风险

作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且确信所有
条件都满足。
作业人:
作业监护人:
许可证的审批
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查,该
工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人：
年 月 日 时
本人已同工作执行单位（人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责.
作业审核人:
年 月 日 时
作业批准人： 年 月 日 时
受影响相关方共同签署
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此
项工作给与关注,并和相关各方保持联系.
单位： 确认人:
单位： 确认人：

许可证的延期 （本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。）
本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人： 相关方: 批准人：
年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
许可证的关闭
工作结束，已经确认现场没
有遗留任何安全隐患，许可
证关闭。
申请人：
年 月 日 时
相关方：
年 月 日 时
批准人:
年 月 日 时
许可证的取消
因以下原因,此许可证取消：
提出人:
相关方：
批准人:
年 月 日 时
动火作业许可证
记录编码：YLXJAQ/JL-62— 年 月 日
作业单位

生产单位

作业区域、地点

用火等级
􀂅一级
􀂅二级
􀂅三级
􀂅特殊
动火作业人：
动火监护人:
动火作业审核人：
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □ 否
其他附件(危害识别等）：
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明:
有效期： 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时
动火作业类型：
􀂅□焊接 􀂅□气割 􀂅□切削 􀂅□燃烧 􀂅□明火 􀂅□研磨 􀂅□打磨 􀂅□钻孔 􀂅□破碎 􀂅□锤击
􀂅其他__________________
􀂅作业使用的设施、器械：
□电焊机 □气焊气割器械 □切割机 □磨光机 □打磨机 □电钻 □冲击钻 □气锤。
􀂅其他 ___________________
可能产生的危害：
􀂅 □爆炸 􀂅□火灾 􀂅□灼伤 􀂅□烫伤 􀂅□机械伤害 􀂅□中毒 􀂅□辐射 􀂅□触电 􀂅□泄漏 􀂅 □窒息 􀂅□坠落 􀂅□落物 􀂅□掩埋 􀂅□噪声 􀂅其他：
安全措施（符合“√” 不符合“×”)
□动火点已排空、置换、吹扫
□动火区域可燃物已清除
□消防设备准备妥当
□动火区域已有效隔离
□动火区域通风已合格
□消防监护到位
□设备已上锁挂签
□其他特种作业许可证齐全
□设备机具、检测仪器符合要求
□动火区域已设置围栏和标识
□动火监护人已到位
□作业人员培训合格
□气体检测合格
□个人防护装备齐全
□其他应急设施和人员已到位
□特种作业人员持证有效
□窨井、沟渠、地漏等已封堵
□安全带
□焊接护目镜
□安全眼镜
□防静电服装
□安全鞋
□正压式呼吸器
□手套
□防弧面具
□安全绳
□全封闭眼罩
□安全帽
□护耳
□防毒面罩
□绝缘服
□其他

气体检测:
测试时间

测试位置

氧气测试浓度％（≦23。5%）

可燃气体浓度 LEL%（≦下限10％）

有毒气体浓度％（0%)

本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人： 确认人:
申 请
已审阅动火安全方案和许可证,对动火现场完成核查,具备动火条件，在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人： 年 月 日 时
作业监护
本人已阅读许可并确认动火现场符合动火要求，按要求坚守现场,实施监护。
现场监护人: 年 月 日 时
生产审核
已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司生产运行保障要求，经核实同意动火方案及实施动火。
审核人： 年 月 日 时
技术审核
已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合技术规范管理要求，经核实同意动火方案及实施动火。
审核人： 年 月 日 时
安全审核
已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定及动火安全规范的要求，经核实同意动火方案及实施动火.
审核人： 年 月 日 时
其他审核
已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合公司相关规定和要求，经核实同意动火方案及实施动火。
审核人: 年 月 日 时
批 准
已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司相关规定和要求，经核实同意动火方案及实施动火.
作业批准人： 年 月 日 时
相关 方
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关
各方保持联系。
单位： 确认人： 单位： 确认人:
延期审批
本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人：
批准人： 年 月 日
作业关闭
动火作业结束后,监护人留守现场，确认无任何火源和隐患后关闭作业。
动火结束时间：
申请人：
年 月 日 时
相关方:
年 月 日 时
审核人：
年 月 日 时
作业终止取消
因以下原因,动火终止或取消,此许可证取消：
申请人： 相关方： 审核人: 年 月 日 时