科室院感管理手册2.doc

金堂县第三人民医院
医院感染管理手册
科 室:
年 份：
填 表 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次)存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进.
6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性,具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
目 录
1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员名单及职责
3、医院感染病例的报告及处理流程
4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程
5、医疗废物的管理及处置流程
6、职业暴露的管理及处置流程
7、医院感染管理工作计划
8、院感质控自查记录（每月）
9、院感管理会议记录（每季度）
10、院感培训记录（至少每季度）
11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表
12、医院感染病例登记表
13、微生物监测记录
14、职业暴露登记表
15、医院感染管理年度总结
医院感染三级网络管理流程
医院感染管理委员会
决策、组织、协调
医院感染管理科
计划—监督—监测—培训—指导—检查
抗生素的管理
重 点
科 室
医 院
感 染
管 理
制 度
的 建
设
医院感染知识培训
消 毒
药 械
（剂）
及 一
次 性
医 疗
用 品
管 理
医疗废物管理
医 务
人 员
职 业
暴 露
防 护
院感病例监测
感染控制小组
监督、自查
复查、总结、评估
持续改进—降低医院感染率

科室医院感染管理小组成员名单及职责
组 长： 副 组 长：
监控医生: 监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施.
2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测,及时采取有效防治措施,降低本科室医院感染发病率.
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。
7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范,做好个人防护。
8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理.
(二）医院感染管理监控医师职责：
1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科,积极采取有效措施,控制医院感染的暴发和流行.
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率.
（三）医院感染管理监控护士职责：
1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中,发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染.
3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况,完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训.
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤.
医院感染病例监测、报告制度
为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全,根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》，结合我院实际制定本制度。
1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表"报告医院感染管理科,医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理.
3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例,或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时,应立即启动《金堂县第三人民医院医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。
发生以下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告.
⑴5例以上疑似医院感染暴发。
⑵3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求,在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。
⑴10例以上的医院感染暴发;
⑵发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
⑶可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行,有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。
金堂县第三人民医院医院感染报告流程
报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科
临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）

院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）
采取有效控制措施

效果评价，反馈

金堂县第三人民医院感染暴发报告流程
总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理

分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施

立即启动“金堂县第三人民医院感染暴发应急预案”
按要求向上级卫生行政主管部门报告
进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等

根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）

初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离

报告院感委员会及分管院长
病例进行确诊，核实流行或暴发

报告院感科

医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例

医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神,结合我院实际情况制定本制度.
1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识.
2、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚,杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物）,锐器物使用后应放入专用锐器盒(防渗漏、耐刺）内,使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水.当盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出.
3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭;包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。
4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理，各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食” 警示标识,有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施.
6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物工作流程和相关规定,做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生.，
7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒;医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒.
8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题,责令科室立即整改，并进行整改后的督查.
金堂县第三人民医院医疗废物处置流程
手术室、外科、妇产科、内儿科、急诊科、化验室、门诊、口腔科等科室
实验室
药剂科
放射科

感染性废物
病理性废物
药物性废物
化学性废物

由产生废物的各科室负责分类收集

损伤性废物

被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。

一次性注射器针筒、一次性输液器管路等
一次性注射器、输液器针头
1.医用锐器，如：缝合针、刀片
2.载玻片、玻璃试管、安瓿
1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；
2.少量可随感染性废物处理
黄色包装袋
黄　色
利器包装盒

过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：
抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等
１．医学影像室、实验室废弃的化学试剂　２．废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂　３．废弃的汞血压计、温度计
黄　色　
包装袋
交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）
每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）

医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施
一、标准预防制度
在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度.
1、 将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离,既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护,既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人;根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。
2、 认真执行洗手与手消毒:接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。
3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围裙、防水鞋、鞋套等。
4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。
5、小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。
6、注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。
7、正确处理医疗废物。
任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒,再脱手套，认真清洗双手.
9、应记录及报告血液、体液暴露的情况。
二、职业暴露的防护措施
1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程.
2、认真执行手卫生规范,洗手：是预防感染传播最有效最经济的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。
3、各科室应根据科室特点准备足够的防护用品,如:手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去,放置在指定位置并洗手或手消毒。
4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次,根据情况进行疫苗接种。
5、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
6、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内，确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；日常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器.
三、意外暴露后的处理
1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
3、被血液、体液污染的针头刺伤后，应当立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75％乙醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净.
4、意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科,院感科应进行调査与分析,提出防止措施，根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等处理。
5、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体。
6、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做出相应处置。
7、跟踪期间特别是最初的0—12周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套.
职 业 暴 露 处 理 程 序

发生职业暴露后

报告科主任、护士长

填表，报告院感科

院感科调查、分析原因

进一步采取防治措施

采取职业暴露防护措施

定时随访和咨询
医院感染管理年度工作计划
科室： 年度：
科主任：
年 月 日
医院感染培训一览表
培训日期
主讲人
培训内容

医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）
检查者： 检查日期： 总分：
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
(1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
(3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
（4）定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施,有记录.参加院感知识培训人数＞2/3.
(5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分，
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分,

无
菌
技
术
20分
(1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁,标识清楚，分类放置，无过期
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
（3）正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明开启时间
(4)药物现用现配,已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用,注明开启时间。
（5)酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。
(6)进入治疗室必须穿工作服、戴口帽,操作前洗手,私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩,洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区
（7)一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购,科室不得自行购入
（8）操作前后必须洗手，如：洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
实地查看
一项不合要求扣2.5分

消
毒
隔
离
30分
（1）治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫，并用三氧机消毒，记录规范；
（2）各消毒液浓度符合要求,定期监测有记录
(3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时,湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚，
（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
（7）急救车内药品、物品及器械放置有序,处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品
（8)晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
（9)按要求进行床单元终末消毒;不在病房走廊清点污染被服
（10)拖布分区使用，标记清楚,定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
(11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚,分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。
实地查看，查看记录
一项不合要求扣3分

标准防护
10分
（1） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
（2） 工作人员掌握洗手指征,执行七步洗手法
（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
（4)工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报
每项不合格楼1分

抗菌药物
使用
10分
(1)执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60％以下、门诊20%以下
（2)严格执行围手术期用药:术前0。5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂,1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3)感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30％
（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

查看病例,一项不合要求扣2.5分

感染
监测
10分
(1）感染病例监测：建立医院感染病例登记,专人(监控医师）负责;医院感染病例24小时内填卡报院感科,暴发病例及时报告，
（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册
（3）指标完成情况：医院感染发病率≤ 8 ％、无菌手术切口感染率≤0。5％、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%
每项不合格扣1分

医疗废物
10分
(1）分类收集，标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录,实地查看
一项不合要求扣2分

整改措施：
医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）
检查者： 检查日期: 总分：
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
(4）定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录.参加院感知识培训人数＞2/3。
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6)各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分，
3、文件、报告等资料不全扣3分,缺1项扣1分;培训少1人次扣1分，

无
菌
技
术
20分
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
（3）正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次,注明开启时间
（4）药物现用现配,已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间.
（5）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。
（6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽，操作前洗手,私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区
(7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购,科室不得自行购入
（8）操作前后必须洗手，如:洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
实地查看
一项不合要求扣2。5分

消
毒
隔
离
30分
(1)治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫，并用三氧机消毒,记录规范；
（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录
（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
（4)氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换,其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚，
（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
(7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态,交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品
（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
（9)按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服
(10）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
(11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。
实地查看，查看记录
一项不合要求扣3分

标准防护
10分
（3） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
（4） 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
（3）规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒
（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报
每项不合格楼1分

抗菌药物
使用
10分
（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60％以下、门诊20％以下
（2)严格执行围手术期用药：术前0.5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3)感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药,送检率大于30%
（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

查看病例,一项不合要求扣2。5分

感染
监测
10分
(1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，
（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册
（3)指标完成情况：医院感染发病率≤ 8 %、无菌手术切口感染率≤0。5％、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100％
每项不合格扣1分

医疗废物
10分
（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
(2）传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒;生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要求扣2分

整改措施:
医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）
检查者： 检查日期： 总分：
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1)医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3)建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
(4）定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施,有记录。参加院感知识培训人数＞2/3。
（5)消毒效果检测报告整洁、齐全
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分,
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分,

无
菌
技
术
20分
(1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
(2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
（3）正确使用无菌持物钳,干平镊每4小时更换一次,注明开启时间
（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。
（5）酒精、碘酒(碘伏)、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换,容器每周灭菌二次。
(6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽，操作前洗手,私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套,不得跨越无菌区
（7)一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入
（8)操作前后必须洗手，如:洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
实地查看
一项不合要求扣2.5分

消
毒
隔
离
30分
（1）治疗室、换药室(特治室)/监护室等每日湿式清扫，并用三氧机消毒，记录规范；
（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录
(3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒,连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
(5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚,
(6)可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
（7）急救车内药品、物品及器械放置有序,处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污,无过期污染物品，不得存放个人物品
（8)晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
（9）按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服
（10）拖布分区使用,标记清楚，定点放置,用后消毒处理，晾干备用,容器清洁
（11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。
实地查看,查看记录
一项不合要求扣3分

标准防护
10分
（5） 工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
（6） 工作人员掌握洗手指征,执行七步洗手法
（3)规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
(4)工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报
每项不合格楼1分

抗菌药物
使用
10分
（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下
（2）严格执行围手术期用药：术前0。5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂,1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3)感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药,送检率大于30％
（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

查看病例，一项不合要求扣2。5分

感染
监测
10分
(1)感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告,
（2）消毒灭菌监测：各项检测达标: 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册
（3）指标完成情况：医院感染发病率≤ 8 ％、无菌手术切口感染率≤0。5％、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100％
每项不合格扣1分

医疗废物
10分
（1)分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
（2)传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
(4)登记本登记及时准确、规范，每月一小结,每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录,实地查看
一项不合要求扣2分

整改措施：
医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）
检查者： 检查日期： 总分：
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1）医院感染管理小组职责明确,并认真履行.
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3）建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
(4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞2/3.
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分，
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分,

无
菌
技
术
20分
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
(3)正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次,注明开启时间
(4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用,注明开启时间。
（5）酒精、碘酒（碘伏)、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换,容器每周灭菌二次。
(6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽，操作前洗手,私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套,不得跨越无菌区
（7)一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入
（8）操作前后必须洗手，如:洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂)
实地查看
一项不合要求扣2.5分