执行查对制度中的相关流程.doc

【执行查对制度中的相关流程】
一． 口服给药查对流程
（一） 护士审核遗嘱：审核医嘱无误.
（二） 打印或转抄治疗单、执行单:双人核对，用医嘱护士和另一护士将执行单与医嘱核对，无误后再执行单双人签字.
（三） 准备摆药：依据治疗单核对小药卡上患者的床号、姓名。
（四） 摆口服药：1。 按照治疗单摆药 2。 三查：分别在取药瓶时、取出所需药量放入要杯时、药瓶放回药柜时分别查对药名、剂量、药物性质等。 3。 双人核对：确认药品无误.
（五） 发药：1。 持执行单核对床号、床头卡，询问患者姓名。 2。 如患者有疑问应核对无误后方可执行。 3. 三查:1。 服药前查对药名、剂量、药物性质等。 2。 服药时查对药名、剂量等. 3。 服药后再次确认药品无误。
（六） 医嘱处理：执行完毕应该在执行单或临时医嘱单签字。
二． 皮下、肌内注射给药查对流程
（一） 护士审核遗嘱：审核医嘱无误。
（二） 打印或转抄治疗单、执行单：双人核对,用医嘱护士和另一护士将执行单与医嘱核对,无误后再执行单双人签字。
（三） 准备药品:查对药品的相关内容:如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等。
（四） 配制药品：1、三查:分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容:如药名、剂量、浓度等。2、双人核对：确认药品无误。
（五） 执行注射治疗:1、持执行单核对患者腕带或床头卡信息（姓名、年龄).2、如患者有疑问应核对无误后方可执行.3、三查：1注射前查对执行单与患者姓名、药品的名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。2即将注射时，查对药品与患者是否相符.3注射后确认注射药品是否与执行单各项内容相符。
（六） 医嘱处理：注射完毕应在执行单或临时医嘱单签字。
三、 静脉输液给药查对流程
(一） 执行完毕应该在执行单或临时医嘱单签字。
（二) 打印或转抄治疗单、执行单：双人核对，用医嘱护士和另一护士将执行单与医嘱核对,无误后再执行单双人签字。
（三) 准备液体及药品:1、 执行单上医嘱内容准备液体及药品,查对液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等。
2、 按执行单给药顺序进行分组摆液及药品. 3、双人核对：摆液后双人核对确认药品无误。
(四） 配制液体及药品:1、每组液体配制前将药物与执行单核对。 2、三查：配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容:如药名、剂量、浓度等。3、将打印或转抄的输液瓶签粘贴输液瓶上，注明配液时间、配液人签字.
（五） 执行输液治疗： 1、持执行单核对患者腕带或床头卡信息（姓名、年龄）.2、如患者有疑问应核对无误后方可执行。3、三查:1挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。2穿刺前查看瓶签，确认患者信息和药品无误。3输液后确认药品是否与执行单各项内容相符.
（六） 医嘱处理:输液完毕在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。
四、 输血查对流程
（一） 执行完毕应该在执行单或临时医嘱单签字。
(二） 打印或转抄治疗单、执行单：双人核对,用医嘱护士和另一护士将执行单与医嘱核对，无误后再执行单双人签字.
（三) 将交叉配血报告单与化验单核对：核对床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等。
（四） 持交叉配血报告单取血：1、 第一次双人查对：取血护士与血库人员共同查对血袋与输血单的相关内容：如姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含Rh因子)、有效期、储血号，交叉配血试验结果及保存血的质量、血量、采血袋装置是否完好.2。、在血库相关记录上双人签字。
（五） 输血前:第二次双人查对：在治疗室2名医护人员共同核对交叉配血报告单与血袋标签上的相关内容,再次核对血液是否与患者相符，方可输血。
(六)输血后：1、 在交叉配血报告单上商人签字并粘贴病历中。2。、血袋低温保留24小时后按医疗废物处理。
（七）医嘱处理：操作完毕再临时医嘱单上签字.
五、 医嘱查对流程
一、 每班查对
1、 查对医嘱类别:检查医生所开医嘱类别是否正确，检查各类执行单上的医嘱类别与医嘱单相符。
2、 查对医嘱内容:1）将各类执行单的医嘱条目与医嘱单查对。2）查对医嘱的执行日期、时间、患者姓名、床号、住院号。3）查对医嘱内容是否正确,是否与患者病情相符，如为给药医嘱应检查药物名称、剂量、给药时间、给药途径。
3、 查对遗嘱执行情况：查对护理级别、饮食等是否执行正确,如:床头卡、护理级别、饮食是否与医嘱相符，查对有无遗漏医嘱。
二、 日查对
1、 1)日间查对2)护士长与医嘱护士共同查对3)将各类执行单和医嘱单查对:检查医嘱有无遗漏4）查对医嘱类别：医嘱类别是否与医嘱单相符4)查对医嘱内容:医嘱内容执行情况与医嘱单是否相符
5）查对医嘱执行情况:查对当日的医嘱的落实情况.
2、 1）总查对2）夜班护士查对医嘱3)查对方法同每班查对4）查对后在医嘱核对本上双人签字。
三、 周查对
1、 双人查对1医嘱查对2检查医疗文件书写质量；检查病历排列顺序呢、体温单记录等。
2、 检查医疗文件书写质量；检查病历排列顺序、体温单记录等。
3、 检查遗嘱内容与收费项目是否相符。
[护理技术操作流程］
基础护理服务操作
一． 床单位准备操作流程
一、 评估
1、 患者的病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况
2、 了解患者有无引流管、伤口，有无尿便失禁等。
3、 评估床单位安全、方便、整洁程度。
二、 准备
1、 护士准备:衣帽整洁、洗手。
2、 用物准备:床单／床罩、中单、防水垫、被套、枕套、毛毯.
3、 环境准备：病室内无患者进餐、治疗,酌情关闭门窗.
三、 床单位准备
1、备用床和暂空床
移开床旁桌椅于适宜位置
从床头至床尾铺平床褥后
将毛毯套入被套内，
将铺床用物放于床旁椅上。
铺上床单或床罩。
两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。
暂空床的盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐
套枕套，将枕头平放于床头正中。
2、麻醉床
移开床旁桌椅于适宜位置,将铺床用物放于床旁椅上
从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩；
根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。
盖被放置应方便患者搬运。
套枕套后，将枕头横立于床头正中。
四、 操作后整理
1、移回床旁桌
2、处理用物。
五、 评价
1、床单位是否整洁、平整，是否符合患者需求。
2、操作过程是否符合节力原则.
注意事项
1．操作时遵循标准预防、节力、安全的原则.
2．使用橡胶单或防水布时,避免其直接接触患者皮肤.
3．避免在室内同时进行无菌技术操作。
二、床单位整理操作流程
一、评估
1、患者的病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况。
2、了解有无引流管、伤口，有无尿便失禁等，采用与病情相符的方法整理床单位。
3、向患者讲解整理床单位的目的，取得配合。
二、准备
1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。
2、用物准备:床刷、床刷套，大单、中单、被套、枕套及清洁衣裤。
3、环境准备：病室内无患者进餐、治疗,酌情关闭门窗.
三、操作前准备
1、备齐用物携至床旁,与患者沟通。
2、移开床旁桌、椅，将物品按使用顺序放在椅上。
如患者病情允许，护士协助患者下床并注意保暖。可将床放平
垫与床头平齐。
四、整理床单位
1、卧床患者整理法
松开被尾，协助患者翻身，松开近侧床单，取床刷自床头至床
尾扫净大单上渣屑。
至床尾拉紧大单，再拉紧大单中部并平整塞于床垫下。
协助患者翻身卧于扫净一侧.转至对侧按以上方法清扫,并拉
平铺好。
整理盖被，注意保暖。
取下枕头,拍松后放于患者头下。
2、卧床患者更换床单法
将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。
松开近侧各层床单，将其，亡卷于中线处塞于患者身下
理近侧床褥，依次铺近侧各层床单.
将患者及枕头移至近侧，患者侧卧.
松开对侧各层床单，将其内卷后取出
患者平卧，更换清洁被套及枕套。
五、操作后整理
1、移回床旁桌、椅。根据患者病情协助患者采取舒适卧位.
2、整理床单位，开窗通风。
3、清理物品,洗手.
六、指导要点:指导患者有不适及时与护士沟通。
七、评价
1、床单位是否整洁，患者卧位是否舒适、符合病情要求.
2、患者／家属是否知晓护士告知的事项，是否对服务满意。
3、操作过程是否规范、准确，患者是否安全.
注意事项
1．操作时遵循标准预防、节力、安全的原则，采用湿扫法清洁并整理床单位.
2．操作时根据引流管及输液管放置位置妥善安置.
3．操作过程中注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理.
4．操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，保证患者安全
5．使用橡胶单或防水布时,避免其直接接触患者皮肤.
6．避免在室内同时进行无菌技术操作.
三、口腔护理操作流程
一、评估
1、观察患者口腔情况,有无口腔出血、溃疡、感染、异味、义齿等
2、了解患者病情、意识状态、自理能力以及合作程度.
3、向患者解释口腔护理的目的及正确的漱口方法，取得配合。
二、准备
1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩。
2、用物准备:治疗盘：治疗碗（清点一定数量的棉球、镊子2把、弯
钳1把）、弯盘、压舌板、水杯、吸管、棉签、液体石蜡、
手电筒、纸巾或小毛巾，必要时备舌钳、开口器及适宜
漱口液。
3、环境准备 安静、整洁，光线充足。
三、清洁口腔
1、体位:携用物至床旁,协助患者舒适体位，有义齿者取下.
2、铺巾：在患者颌下铺治疗巾，置弯盘于口角旁。
3、检查：检查口腔,可使用压舌板（昏迷、牙关紧闭者使用开口
器,从臼齿放入).
4、漱口:清醒者漱口,湿润口唇。
5、顺序：清洁口腔顺序:唇一颊一齿一腭一舌一口底,擦洗牙齿
顺序：外面一内面一咬合面。每次限用-个棉球.
6、漱口：协助患者漱口。
7、检查：检查口腔，有口腔疾患者按医嘱涂药，润唇。清点核实
棉球数量。
四、整理
1、协助患者舒适卧位,整理床单位.
2、处理用物,分类放置。
3、洗手、记录。
五、指导要点
1、清醒患者在病情允许情况下鼓励其饮水，达到口腔清洁的作用.
2、可根据病情选择适宜的口腔清洁剂，保持口腔气味清新.
六、评价
1、口腔是否清洁彻底，黏膜、牙龈有无损伤。
2、是否选择合适的漱口液,棉球有无遗漏。
3、患者是否安全、舒适，床单位有无污染。
注意事项
1．口腔扩理适用于昏迷、禁食、高热、危重、鼻饲、口腔疾患等患者,操作动作应当轻柔。
2．避免金属钳端碰到牙齿,损伤粘膜及牙龈.
3．选择合适的口腔护理溶液及用物。根据口腔pH值或遵医嘱选择合适的口腔护理溶液c
4，对昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球,防止遗留在口腔内，禁止漱口。
5．对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者使用开口器时，应从臼齿处放入.
6，如患者有活动的义齿，应先取下并在操作后协助患者清洗义齿.