宁德市康复医院2007年综合目标管理责任制指标.doc
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1、宁德市康复医院2007年综合目标管理责任制指标项目及指标分值考评标准及方法考评记录得 分总分1000一、业务工作 350(一)业务工作数量-501.开放床位180张5查阅医院业务年报表每递减1扣1分2。年门诊量3。7万人次153.年住院床日4。8万床日154。年出院病人数410人次15(二)业务工作质量300卫生行政主管部门年度内医疗质量不定期重点检查得分率达到85%以上 (一)诊断质量-301.入院三日确诊率90%15随机抽查出院病历20份,符合率每降低1扣3分2。入出院诊断符合率95%15随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分(二)治疗质量301。治愈好转率90%15查医院业务年统
2、计报表每递减1扣3分2.病房危重病抢救成功率855查病房危重病抢救记录10份 ,成功率85不得分3.病死率15查医院业务年统计报表每递增1扣2分4。平均住院日95天5查医院业务年统计报表每增加1天,扣2分 (三)护理质量301.护理技术操作合格率906查考核试卷及登记本,现场抽查5人,合格率每降低10扣2分2。基础护理合格率854抽查10名重病人,基础护理合格率每降低1%,扣1分3.特护、一级护理合格率854抽查特护(监护)及一级护理病人10名,合格率每降低1,扣1分4.四种表格书写合格率90%4抽查四种护理表格各5份,合格率每降低10%,扣2分5。年褥疮发生数为04抽查5名重病人,发现一例褥
3、疮发生者不得分6.急救物品完好率1004查急诊抢救器械8件,药品14类,完好率100%,不得分7。常规器械消毒灭菌合格率100%4查消毒供应室、手术室、3个病区治疗室的消毒器械或有效期,发现一件过期不得分。查灭菌监测记录,无记录或达不到要求,不得分. (四)医技科室质量-301.心电图检查阳性率1515每减少1,扣1分2。脑电地形图检查阳性10%15每减少1%,扣1分 (五)管理质量801。住院病历甲级率8510随机抽查出院病历20份,甲级率每降低2扣1分,发现丙级病历扣10分2。门诊病历书写合格率9010查门诊病历20份,合格率每降低2扣1分3。门诊处方合格率9010查门诊处方50张,合格率
4、每降1,扣1分4。医疗责任事故发生数00发生医疗责任事故,本年度考核不合格,每发生一例医疗事故倒扣20分.5。适龄工作人员无偿献血志愿书全部签订当年献血不少于10人次10查献血记录及献血证,献血人数每少1人,扣3分6.卫技人员三基考核合格率为100(合格标准为75分),全年不少于2次10查有关原始资料,合格率每降1,扣2分,少1次扣10分7。500元以上医疗仪器设备完好率90%10抽查医疗仪器设备10件,完好率90,不得分8。临床仪器强检计量送检率100%10查有关仪器强检登记,发现漏检一项,不得分9。伪劣药品:00查阅药检所抽检报告,发现使用明令禁止药品或非正常渠道进药,发现一例反扣10分
5、(六)院感控制-601.院感专职人员1人,有控制方案、管理制度、监测记录、效果评价改进措施6查专职人员名单、培训证书。少一人扣3分,无证书扣1分.方案、制度、监测、评价、措施资料少一项扣1分,查制度、培训记录,培训少一次扣1分。2。全员教育制度,年培训2次,严格执行无菌操作,有合理使用抗生素管理办法6技术操作规程一人扣1分,抽查病案5份,滥用抗生素一处扣1分3。消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准”6无验收达标合格证不得分;有合格证,发现一处不合格扣1分4。消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求6查卫生监督部门的消毒合格证,无证不得分;查院每季度监测记录,少一次
6、扣2分,一处不达标扣2分5。有污水处理装置并达规范要求6缺一项扣2分,查监督部门监测报告,无扣3分,一处不达标扣3分,专人负责见记录6。门诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、检验科、洗衣房感染管理达到规范要求6随机抽查3个科室,发现一次不达标不得分7.一次性使用医疗器具的感染管理达到规范要求 6抽查每一种产品,有“三证”,有记录无不得分。执行统一购买,保管、发放、回收、毁形处理,每批有质量监测。8。消毒药械管理达到规范要求 6查阅无菌手术病历20份愈合率每降低1%扣1分9常规医疗、护理器械、物品,有严格的清洁、消毒无菌规定,并认真执行 6抽查注射器、器械、空调机、湿化瓶、呼吸器囊,各种导
7、管等,发现一处不合格,扣1分10.院内感染率8 感染漏报率20 6抽查病案20份8不得分,抽查未归档出院病案20份,漏报20%,不得分(七)医疗废物处置纳入市医疗废物处理体系-201、有专人或专门机构管理4查有关文件,无专人或专门机构管理不得分2、实行医疗废物转移联单制度4查联单及制度,未实行,不得分3、贯彻执行医疗废物登记管理制度4查有关制度,无制度扣4分,制度不落实扣1-4分;4、医疗废物与生活垃圾分开处置4 现场查看,未分开处置扣4分5、日常检查整改措施落实情况4查平时检查资料,结合现场抽查,未落实整改措施每项扣1分,扣完为止(八)开展精神卫生宣传工作20-1、承当精神卫生中心的相应职责
8、10查有无相关的计划措施,未落实职责不得分2、开展世界精神日的宣传活动10查有关资料、图片及影象资料二、公共卫生工作501。健全公共卫生工作组织管理机构,职责清楚,人员分工明确,按有关要求完成各项公共卫生工作10查文件资料,未建立组织机构扣2分;职责不明确扣 2分;未制定相关制度、工作流程扣3分;相关记录不完整扣3分;设备、物资配备不齐全扣3分2疫情报告率、及时率100%20报告率、及时率每降低1分别扣5分3肺结核门诊病例疫情报告率100%,肺结核病人转诊率98%,报告卡合格率100,初治可疑症状者查痰率95,治疗前痰涂片阳性检出率4020肺结核门诊病例疫情报告率未达100不得分;转诊率每降低
9、1%扣5分;报告卡合格率每降低1扣2分;查痰率每降低1%扣5分;痰涂片阳性检出率每降低1扣2分三行政管理工作150(一)党的建设401.有切实可行的党建工作方案及总结8没有书面方案和总结的不得分.有则视方案的可操作性及成效酌情给分2.落实党风廉政建设责任制、责任分解制度8未落实责任分解不得分3。组织党员学理论、学党章会议4次以上4查会议记录及党员学习体会,缺1次扣1分4.党员领导干部上党课2次以上4少1次扣2分,查上党课的讲稿5.如期召开党员领导干部民主生活会4会前有报告及准备工作,会后有报告,有规范的会议记录.没有报告扣1分;未进行准备工作扣1分;无会议记录扣2分,记录不完整扣1分6。有健全
10、的党的组织网络4查有关材料,酌情扣分7。按规定程序发展新党员或培养积极分子4查发展党员或培养积极分子的有关材料,没有发展新党员或培养积极分子扣4分;有发展新党员或培养积极分子,但手续不全或程序不对者扣2分8。有党员监督工作机制,没有发现党员违规现象4有发现违规违纪现象的倒扣4分 (二)工会、共青团活动-201.有工会组织、工作计划和总结2三项缺一均不得分2.每年召开职代会1次以上4未召开扣4分3.发挥工会监督作用4视建议数量、质量酌情给分4.有共青团工作计划和总结2没有计划和总结不得分;有则视计划及落实情况酌情给分5.组织团员学习会议4次以上2查学习记录,少1次扣1分6.开展青年文明号分明创建
11、活动2至少在1个科室开展青年文明号创建活动,视创建情况和成效酌情给分;未开展不得分7。组织团员开展“献爱心”等活动4次以上4少于4次不得分,有开展的视活动的影响酌情给分(三)改革创新101。 贯彻主管局卫生改革部署,提出改革创新具体思路5查班子成员研究会议记录和思路方案,没有系统思路方案不得分,有则视思路的可行性酌情给分2。开展内部管理、业务发展改革创新项目5开展内部管理、业务发展改革创新项目2项以上,并取得成效,每缺一项扣1。5分,开展项目没有取得成效不得分(四)队伍建设-201执行主要领导外出报告制度6发现一次没有报告扣6分2干部选拔任用及管理6没有按局党组干部任用有关规定办理不得分3人事
12、调配规范6严格按规定程序办,发现调人“先斩后奏”者不得分4领导班子团结,职能科室协作6酌情给分5完成上级部门临时性性突性任务6局各科办负责人提供意见,综合酌情给分(五)文件信息201文件保密工作4没有发生机要文件泄密或遗失事件,发现一次倒扣4分2有行文、办文制度4有健全的行文、办文制度(2分),缺一项扣1分;文件规范化(2分),检查年度发文,规范率在90以下扣1分,80%以下不得分3有督办、查办工作制度4查来文批办、督办记录,缺一项扣2分4向上级部门提供信息稿件4向闽东卫生信息提供卫生信息稿件12篇以上,未达到12篇,按比例扣分,少于6篇不得分,重大信息漏一条扣2分5档案管理工作规范4无档案室
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