老年人社会问卷调查表.doc
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1、老年人社会问卷调查表顾客的基本情况1、被调查人情况姓名: 您的年龄 岁 性别 男 女您的文化程度 小学 初中 高中 大学您有几个孩子 男 个 女 个您原从事职业 干部 职工 经商 办企业 其它2.您所在的城市(请填写所在省市县等) 市 区(县) 街道(镇) 社区(村)3、您的居住状况?a。个人独居 b。与爱人一起居住 c。与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门(如敬老院等) f.其他4。你现在的生活由谁赡养?过去积蓄 退休金 子女赡养 享受国家最低生活保障亲属赡养 其他5、您平常爱吃什么类型的食物?a。肉类 b。蔬菜类 c。水果 d.酒类 e。其他_6。在饮食方面注重哪些?a。
2、按照健康计划分配 b。按照个人喜好 c。经济 d。方便 e。其他 7您的睡眠状况如何?a.感觉较好 b。晚间睡眠好 c。晚间睡眠不好 d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e。日间睡眠时间超过晚间8。您一天内从事的主要活动?a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e。到公园或广场 f。老年活动室 9.平时参加户外活动吗?a.每天都参加 b.偶尔参加 c。不参加10。喜欢参加哪些活动?a.公园散步 b。晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活吗?a。完全能够自理 b.部分不能自理 c。完全不能保健品1.您认为用保健品
3、或保健药有没有必要?a.有必要 b。没必要,加强锻炼就可以 c。想,但因经济等问题不使用2。曾经用过保健品吗? a。从来没有 b。偶尔接受免费或定期治疗 c。正在使用 d。家中常备3。平日里用保健品多还是买保健药?a.保健品 b.保健药 c。其他4.您可否买过保健品?买过是因为?a.从不买 b。想买,但没有合适的 c。买,质量好的 d。买、价钱便宜 e。买,别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗?a。经常使用 b.不舒服时才用 c。不使用 d.其它 6.在节日里,您希望收到什么样的礼物? a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d。钱 e.其他_7.若节日里亲朋好友送保健品,您可满意否?
4、a。非常乐意 b。还可以 c.不满意 d。其8您认为对您最必备的保健品是什么?经济状况1.您认为您目前经济怎样?a。满意 b。一般 c。不满意3您的收入来源有哪些?a.养老金 b.赡养费 c。救济金 d。其他5。平均每月支出的医疗费用大概有?a.50元 b。50-100元 c.100500元 d.500元以上6。平日大部分钱用在哪儿?a.给儿孙 b。健康投资(如健康体检,购买健身用品等)c.实际医疗 d。娱乐休闲 e。旅游观光7。您每月的医疗费用由谁负担?a.公费 b.本人 c.子女或亲戚 d.商业医疗保险 e.其他生活方面1。您认为的健康的生活方式包括哪些内容?a。不喝酒、不抽烟 b。健康饮
5、食 c.锻炼身体 d.心情好 2。您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动?a。太极拳 b。扭秧歌 c。跑步 d。散步e。其他_3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗?a。有讲座必去 b。经常去 c。偶尔去 d.没去过 e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座?a.生活常识 b。健康知识 c。心理咨询 d。兴趣、爱好 e.其他_7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识?a.没必要 b.随便 c。有必要8。对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求?a。活动设施少 b。活动场地缺少 c。景观卫生条件差 d.交通差 e。其它_9.您对医疗保健方面有什么需求?a.社区保健站 b.建立老年人康复中
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