江苏省职业健康检查表.doc

体检日期
抽血编号
放射编号
心电图编号
电测听编号

特检项目

受
检
人
照
片
有害因素类别：
体检类别:上岗前 □
在岗期间 □
离岗时 □
离岗后 □
应急 □
江苏省职业健康检查表
用人单位：
单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□
股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投
资企业□ 外商投资企业□其它企业□
单位代码：□□□□□□□□□□
姓 名： 性别:
身份证号：
工 号：
受检人签名： 用人单位签章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
填写说明
一、本表为江苏省职业健康检查通用表格,推荐使用.
二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存.内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改,并加盖医师图章。
三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章;其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。
四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。
五、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”.将原始报告单贴于本表相应栏内.
六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写.
七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目,在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。
八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚.
一、一般项目
出生地： 民族： 国籍： 婚姻状况： 联系电话：
总工龄： 年，接触工龄: 年，毒物种类及名称：
二、职业史
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施

三、既往史：
四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）
五、职业病史：病名： 诊断日期
诊断单位 是否痊愈
六、月经史:初潮年龄 岁,周期及每次天数 岁，经量 岁，经色 ,痛经
（有无) ，白带 ，其它 。
七、妊娠生育史:

怀孕时间
性别
顺产
早产
流产（人工或自然）
先天畸形或缺陷
死产
畸胎
第一胎

第二胎

第三胎

八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸 支/天， 共 年；
不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮 两/天. 共 年。
九、其他： .
十、症状：
序号
项目

序号
项目

序号
项目

序号
项目

1
头痛

19
流泪

37
胸痛

55
尿血

2
头（晕）昏

20
嗅觉减退

38
咳嗽

56
皮下出血

3
眩晕

21
鼻干

39
咳痰

57
皮肤瘙痒

4
失眠

22
鼻堵

40
咯血

58
皮疹

5
嗜睡

23
流鼻血

41
哮喘

59
浮肿

6
多梦

24
流涕

42
心悸

60
脱发

7
记忆力减退

25
耳鸣

43
心前区不适

61
关节痛

8
易激动

26
耳聋

44
食欲减退

62
四肢麻木

9
疲乏无力

27
口渴

45
消瘦

63
动作不灵活

10
低热

28
流涎

46
恶心

64
月经异常

11
盗汗

29
牙痛

47
呕吐

65
腰痛

12
多汗

30
牙齿松动

48
腹胀

66

13
全身酸痛

31
刷牙出血

49
腹痛

67

14
性欲减退

32
口腔异味

50
肝区痛

68

15
视物模糊

33
口腔溃疡

51
腹泻

69

16
视力下降

34
咽痛

52
便秘

70

17
眼痛

35
气短

53
尿频

71

18
羞明

36
胸闷

54
尿急

医生签名

*有上述症状用“+”表示
十一、体征
项 目
检 查 结 果
项 目
检 查 结 果
一般情况
一般状况

外科
甲 状 腺

脉 率
次/分
浅表淋巴结

血 压
mmHg
脊 柱

四 肢

医生签名

乳 房

耳鼻喉科
外 耳

前 列 腺

鼓 膜

听力
左

右

医生签名

鼻 中 隔

皮肤科及
附属器
手部皮肤

鼻 甲

全身皮肤

鼻 粘 膜

指 甲

咽 喉

毛 发

扁 桃 体

口 腔

医生签名

神经科
皮肤划纹症

医生签名

膝 反 射

眼科
视力
裸视力
左

右

跟腱反射

矫正
左

右

肌 力

结 膜

肌 张 力

角 膜

共济运动

瞳 孔

感觉异常

晶体 正/切面

三 颤

眼 底

病理反射

辨 色 力

晶体裂隙灯检查
前囊下

后囊下

医生签名

赤道

其他

医生签名

内科
心 脏

肺 部

肝 脏

脾 脏

医生签名

医生签名

十二、化验检查
项 目
检 查 结 果
项 目
检 查 结 果
血
白细胞×109/L

嗜碱%

中性%

红细胞×1012/L

淋巴%

血红蛋白g/L

嗜酸%

血小板×109/L

单核％

尿
尿蛋白

肝功能
丙氨酸氨基转移酶

尿糖

总胆红素

红细胞

总蛋白

白细胞

白/球蛋白

管型

HBsAg

抗-HBs

尿：铅 汞 砷 锰 氟 镉

HBeAg

尿:δ—氨基乙酰丙酸

抗-HBe

血：铅 镉

抗—HBc

血：锌原卟啉

肾功能
肌酐

尿：β2—微球蛋白

尿素氮

全血：胆碱酯酶（u）

外周血淋
巴 细 胞
染色体畸变率

微 核 率

化验医师签名

1、尿蛋白定量 2、尿游离血红蛋白 3、尿铊 4、尿粪卟啉 5、尿硫氰酸盐 6、尿三氯乙酸测定 7、尿对氨基酚测定 8、尿甲醇、甲酸盐测定 9、尿五氯酚测定 10、尿酚 11、尿脱落细胞检查 12、发锰定量 13、发砷定量 14、网织红细胞计数 15、赫恩氏小体 16、血型 17、出凝血时间 18、凝血酶原时间 19、复钙时间 20、鱼精蛋白复凝固时间 21、血碳氧血红蛋白 22、血铜蓝蛋白 23、高铁血红蛋白定量 24、血清蛋白电泳 25、血气分析 26、血脂 27、 血糖 28、心肌酶谱 29、骨髓穿刺检查 30、冷水复温试验 31、免疫指标测定 32、痰细胞检查 33、炭疽细菌学检查 34、森林脑炎病毒IgM测定 35、森林脑炎病毒分离 36、布鲁氏菌补体结合试验 37、凝集试验 38、布氏杆菌皮内试验 39、布氏杆菌培养 40、结核菌素试验.

十三、功能及特殊检查
项 目
检 查 结 果
项 目
检 查 结 果
胸
部
X
线
检
查
全胸片
片号：
医生签名：
心电图
医生签名：
胸透
医生签名:
B 超
(肝、胆、脾、肾)
医生签名：
肺
功
能
FVC %

电测听
医生签名：
FEV1 %

FEV1/FVC %

医生签名:

十四、检查结论
检
查
结
果
及
处
理
意
见
主检医师签名（诊断医师资格证书编号）：
日期: 年 月 日
体
检
机
构
盖
章
体检单位（公章）
日期: 年 月 日
其它检查报告粘贴处：

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