患者安全十大目标执行措施.doc

佛山绿康医院
患者安全目标实施方案
为认真落实卫生部患者安全十大目标,保障患者安全,提高医疗质量,根据医院临床工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案:
一、指导思想
通过落实《患者安全十大目标》活动,提高我院医务人员的安全意识,健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通和查对制度,改进医院管理模式，提高医疗服务质量。
二、工作目标
严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标,提高医疗质量,有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：
组 长:郑建健
副组长：田琼书、叶阳春、居益清、陈友明、郭健英
成 员：陈锦克、李年容、孙中华、项芳、潘志文、张国芬、桂亚雄、方小琴、柯贤胜、张红、朱志成、朱时燕、项少英、陈菊芬、伍少卿、项小霞、陈平、曾彩虹、陈万春、陈木荣、余凌云、蔡美容、柳常玉、兰宝容
三、具体目标
(一）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性;
（二)、保证用药的安全;
（三）、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱;
(四）、建立临床实验室“危机值”报告制度;
(五)、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
（六）、清洁的医疗,符合医院感染控制的基本要求；
（七）、防范与减少患者跌倒事件的发生；
（八）、防范与减少患者压疮的发生；
（九)、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；
（十）、鼓励患者参与医疗安全；
四、主要措施
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性.
1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2。实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属）沟通,作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3.关键流程：急诊与病房、手术室、ICU之间流程；手术（麻醉）室与病房、ICU之间；产房与病房之间流程中患者识别措施.
患者身份识别制度与程序
1、医护人员在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份.
2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为病人使用“腕带"标识时，实行双核对.
4、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名,确认患者身份。
5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通,严格执行查对制度,保证对患者实施正确的操作。
6、手术病人在转运交接过程中,必须有患者身份识别的如下具体措施:
（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定,即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理)，手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下.
7、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：
(1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等,并填写急诊科危重病人转接记录单,无误后方可离开。
（2）门诊急诊病人与ICU、手术室、病房转接病人：由医务人员护送,确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例;认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
(3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备;认真与手术室护士进行交接，内容包括:床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单.
(4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单,无误后方可离开。
（5）病房与ICU转接病人:由医务人员负责转送,保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单,无误后方可离开。
（6）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括:病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等,填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开。
（7）产房与病房转接病人:产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记录单。
(8)导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括:病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。
查对制度
一、 临床科室
1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、
住院号（门诊号).
2、 执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药、注射；处置前查，
服药、注射;处置后查,对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用。
4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对，静脉给药时要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输液、输血前需经两人查对，无误后,方可输入;输液与输血时须注意观察,保证安全。
二、 手术室
1、 接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名称、术前用药。
2、 手术前，必须检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药.
3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有下敷料和器械数。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品是否变质,是否超过有效期;插队姓名、年龄，并交代用法及注意事项.
四、检验科
1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3、检查后，查对目的、结果.
4、收报告时，查对科别，病房.
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。
1。正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。
2。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
紧急情况下的口头医嘱制度与执行流程
一、紧急情况下的口头医嘱制度
1、在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
2、在危重抢救过程中,医生可以下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听回事需对医嘱内容或检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将予严肃处理.
二、口头医嘱执行流程
患者发生急危重症需立即抢救

医师开立口头医嘱

护士重复
医师确认无误

执行医嘱

抢救结束，补记书面医嘱
口头(电话）通知患者“危急值"或其它重要检验结果
制度与程序
为进一步规范口头或电话通知患者“危急值”或其它重要检验结果管理，贯彻落实危急值报告制度，特执行本制度与程序。
一、各床科室包括医技科室必须建立《危急值报告记录登记本》,眉栏内容：日期、患者姓名、病区、床号、住院病历号、项目名称及危急值、报告者的姓名及联系电话、接电话的签名、被通知的医师的时间、姓名等。
二、当班人员接获的口头或电话通知的“危急值”以及其它重要检验、检查结果时，接获者必须规范、完整的记录检验检查结果和报告者的姓名。
三、“危急值”接获登记后必须立即通知相关医师，记录通知时间与医师姓名。
四、医师获取“危急值”报告后，及时报告上级医师，并积极对患者进行有效救治.
五、各科室妥善保管《危急值报告记录登记本》.
三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。
2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定,避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术.
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行.
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查.
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人.
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术确认制度
一、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。
二、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况(备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等)，携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室.
三、接入手术室后,在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。
四、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。
五、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位"再次的确认.昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对.
六、手术者切皮前：由手术室巡回护士,提请实行手术“暂停"程序,由手术者、麻醉师、巡回护士、病人(清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
手术确认工作流程
手术室护士根据手术通知单填写手术病人核对本→持通知单、核对本到病区护办室与病房护士查对→手术通知单与病历核对无误→检查术前医嘱与用药执行情况→与病区护士共同到病房→自我介绍→与病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、手术时间等信息→检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣）→叮嘱患者取下假牙、贵重物品等交家属保管→携带腹带及X光片等用物→确认后病房护士在手术病人核对本上签名→根据病情用平车接患者入手术室→戴帽→交巡回护士再次核对→入手术间后麻醉师查对→麻醉前手术医生与麻醉医师查对→切皮前巡回护士、手术者、麻醉师、病人进行核对→确认无误后手术。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染控制的基本要求.
手卫生规范管理制度
为加强心血管内科手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全,特制定本管理制度。
一、 科室所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效果。
二．医务人员在下列情况下应当洗手：
（一） 直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;
（二） 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三） 穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四） 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;
（五） 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
三．医务人员洗手的方法是:
(一） 采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（二) 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（三） 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤,清洗指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为：
1。 掌心相对，手指并拢，相互揉搓;
2。 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3。 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4。 右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行;
5。 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;
6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7. 必要时增加对手腕的清洗
①掌心对掌心揉搓 ②手指交叉，掌心对手背揉搓 ③手指交叉，掌心对掌心揉搓 ④双手互握揉搓手指 ⑤拇指在掌中揉搓 ⑥指尖在掌心中揉搓
（四） 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
四．医务人员在下列情况时应当进行手消毒:
（一） 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
(二） 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三） 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（四） 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后;
(五） 需双手保持较长时间抗菌活性时.
五．医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
六．医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用.
七．手卫生应达到如下要求：
（一） I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤5cfu/cm2.I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。
(二） III类区域医务人员的手卫生要求≤10cfu/cm2.。III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等.
（三) IV类区域医务人员的手卫生要求≤15cfu/cm2。IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
无菌技术操作规范
一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次.
二、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
三、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用,也不可放回无菌容器内.
四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期,并按日期先后顺序排放，以便使用,放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。
五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用,应更换或重新灭菌.
七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
八、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门,其他时间应保持关闭状态.一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。
九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配置,并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果.
十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。
医疗废弃物管理制度
为了加强医院废弃物的管理,防止疾病传播,保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》,特制定本条例。
一、医疗废弃物的分类
1、使用后的一次性输液管、注射器。
2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品,如：引流袋、引流管、包装袋,以及外科、妇产科使用后的纱布等.
3、传染病人或疑似病人的生活废物.
4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。
5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。
6、病理科切片产生的废弃物。
7、手术后的医疗废物.
8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等.
9、放射性废物。
负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。
二、医疗废物的收集和运送
1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。
2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。
3、医疗废物按指定的暂存处存放,运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。
4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置。
三、医疗废物的处置
1、总务科负责医疗废弃物的处置,院感管科负责业务指导和监督.
2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋.
3、医疗废物由专人管理,并送指定处置中心焚烧处理。
4、医疗废物存放在专用房内,时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。
5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。
6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。
7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。
8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施.
四、加强自身防护
医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。
五、检查监督
总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。
目标五:提高用药安全。
1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0。9％的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理.
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循.
5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度.
7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导.
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
病区备用药品管理规范
一、目的
通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降;堵塞药品管理漏洞。
二、依据
《药品管理法》
三、适用范围
临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作
四、内容
（一)备药品种、基数审核。
建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批.各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要,又要避免积压，
（二)使用登记管理
急救药品的领取、使用要进行登记,记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容.
（三)备用药品的检查
1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品.检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次,总护士长每月督查并记录,
2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门,做到层层把关。（2）检查内容:包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期,任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期＜6月且科内使用量少的药品,及时提醒更换.
（四）备用药的使用
药品使用按“领新用旧”原则,为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果,科室应坚持批号旧的先用。
(五)备用药的摆放
1、实行“一目了然”管理方法:药品分类定位放置,通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层.
2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。
3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。
（六）备用药品的交接
建立“药品基数交接记录单",.做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。
（七）毒麻、一类精神药品的管理
1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数,专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。
2、建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。
3、毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制".
4、领用毒麻药品特殊要求：注射用的毒麻药品（如度冷丁等)，须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药,由于人为造成安瓿破碎等意外情况,当事人需提交事情经过报告,并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。
输注药品安全管理制度
1  加强医护人员的输液安全意识    临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训:着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择;常见的药物配伍禁忌;输液反应的观察及处理等.做到人人重视，人人参与管理。2  确保输液用具安全  　　输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性.如已过期则不可重新消毒再使用。3  药物的安全使用  　　静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全,才能保证输液的安全.3．1  医嘱查对  药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行.执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。3．2  溶液查对  摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性.为了避免出错,我们规范了检查溶液的流程。3．2．1  软包装溶液检查方法  一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝,溶液已污染，不能使用；二照:对光照看溶液的质量:认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液,检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。3．2．2  瓶装溶液检查方法  与软包装溶液检查法类似.方法:一拧二摇三照四倒转:一拧:用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞,检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用;二摇:轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3.2.3  准确张贴输液瓶签  张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符,核对无误后才能张贴。3．3  配药  补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用.3。4  更换补液  更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等.查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶,更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔,如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外,换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空,防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。四、输液反应观察4. 1  观察有无药物的过敏反应 凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验,只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性,但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察.如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等;若出现过敏性休克,则要分秒必争全力抢救。 4。2  观察输液的速度 输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑.一般情况下成人以每分钟40-60滴为宜.有些药物的滴速不宜太快,如氯化钾一般稀释成0。3％浓度，每分钟应控制在20—40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15-30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重1~2g的剂量应在30分钟内滴注完毕。这在控制急性脑水肿病人时应用较多。又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时及时纠正休克状态十分重要.特别需要指出的是,有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等原因，在未经医护人员允许的情况下，自行调快输液速度,这是非常危险的。 4。3  观察输液药物有无溢至血管外 有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍,严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。 4。4  对神志不清患者更要仔细观察 对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。 五、输液反应处理5．1 静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒,又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍.5．2 规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降95• 3％,保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁.医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一.认真执行操作规程,严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处,可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。5．3 选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器,但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货.输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用.实验表明,现今一次性注射器微粒大都超标，而使用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒。因此，建议临床加药时最好使用消毒的玻璃注射器以减少输液中不溶性微粒的累加.5．4 注意药物使门 一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加,而且158例双黄连粉针剂输液反应中有52例是因超剂量而引起,因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量.另有文献报道，川芎嗪与维生素c分别加入5%GS中微粒数明显少于两药混合后加入5％GS中，因此配液也是一个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合,以免因浓度较高发生反应。5．5 选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂,选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。
药品不良反应监测管理及报告程序
1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。
　　2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题,及时收集并反馈药品不良反应，对进一步提高用药安全，指导临床合理用药，保护患者利益具有极为重要的作用。
　　3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程.无论是单一用药还是多药联用,均应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。
　　4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据.
　　5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告,死亡病例须及时报告.加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价,出现群发药品不良反应，应立即向县、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告.
　　6、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人用药情况，及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报药学部.
　　7、各病区指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本病区的药品不良反应报告表，并定期汇总到药学部。
　　8、我院药学部临床药学室为不良反应监测站，负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理，每季末提交院药品不良反应领导小组讨论，完成药品不良反应报告单位评价意见的填写，并上报药品不良反应监测中心。
9、医疗质量管理科负责检查落实情况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室医疗质量分2分。
目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。
1。“危急值”项目至少应包括有:血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数,白细胞计数，凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间等。
2。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室,各类重症监护病房等部门的急、危重症患者.
3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
临床实验室危急值报告制度
为准确及时地向临床报告检验危急值，规范完善危急值报告程序,使临床及时采取有效的干预措施，特制定本规范：
一、由医院医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院危急项目、危急值以及危急值报告流程。
二、医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该制度.
三、检验中心主任负责，由检验中心医疗安全管理小组、质量管理小组定期检查、督促，监控。
四、各实验室组长负责具体危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和报告。
五、实验室各岗位必须熟练掌握科内制定的危急值管理制度、报告流程、危急项目和危急值，并按要求报告、记录。
六、出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范"规定的步骤处理。　
七、加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范"规定严格执行.临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。
八、检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。
九、加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。
临床实验室危急值报告管理规范
检验“危急值”:即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会.
为准确及时地向临床报告危急值，完善危急值报告程序，使临床及时采取有效的干预措施，特制定本规范：
一、由医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责,会同相关科室主任、护士长共同确定本院危急项目、危急值以及危急值报告流程。
二、医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该程序。
三、各实验室组长负责危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和报告.
四、实验室各岗位必须熟悉科内制定的危急值管理制度、报告流程、危急项目和危急值，并按要求报告
五、出现危急值处理步骤：　
1、在检验中心LIS信息系统上设立各项危急值，让计算机系统直接识别危急值,所有危急值呈“红色"字样，便于检验人员及时发现。
2、当出现危急值时，检测人员必