基层医院感染管理质量控制检查表(试行).doc

基层医院感染管理质量控制检查表（试行）项目及要求分值考评要点扣分原因得分一、医院感染管理要求101。有医院感染管理专职人员2无专（兼)人员扣2分2。制定医院感染管理各项制度3无制度扣3分,不全或有错扣1分3.开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次)3未开展扣3分，一年一次扣1分4.开展医院感染病例监测2未开展扣2分,已开展不扣分二、消毒灭菌效果检测101。使用中消毒、灭菌剂（1）消毒剂：每季度一次，细菌100cfu/ml，不得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分(2）灭菌剂：每月一次,不得检出任何微生物2未开展扣2分,不全扣1分2。使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分，不全扣1分3.医疗器械灭菌合格率必须达到1004未开展扣2分,不全扣2分三、病房101.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分2。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时后不得使用1超出时间扣1分3。碘酒、酒精等容器每周灭菌2次1未做到扣1分4。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时1未做到扣1分5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换,湿化液应用灭菌水1未做到扣1分6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1未做到扣1分7.有紫外线下毒的日常监测登记1未做到扣1分8。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确,分开悬挂1未做到扣1分9。医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定1未做到扣1分四、口腔科101有器械清洗消毒室1无专用室扣1分2。器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗-消毒、灭菌”程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌3未做到扣2分,部分未做到扣1分3。凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4。器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测,有登记1未做到扣1分5常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6。为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子,必要时戴护目镜2未做到扣2分五、内窥镜室151。科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分2。各种内镜应分槽清洗1未开展扣2分,不全扣1分3。进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次4未开展扣2分，不全扣1分4。消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未开展扣2分，不全扣2分5。内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行4清洗方法、消毒方法不正确扣2分6。使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录1无记录扣1分7.有工作人员防护措施2无防护扣2分，不全扣1分六、检验科51。工作人员静脉采血时应无菌操作,静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫,微量采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分2。报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3。各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分七、手术室101.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙,无霉变，表面光滑1三区不清扣0。5分，不清洁扣0。52。对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分4。每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标1部分未做扣0。5，未开展扣1分5。手术室人员及手术设备管理3（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程0.5未严格执行扣0。5分（2)严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋0。5部分未做到扣0。5分（3）手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡1.5部分未做到扣0.5分（4）洗手刷应一用一灭菌0。5未做到扣0。5分6。特殊感染手术的管理1（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理,术后严格消毒处理0。5未注明或未严格消毒扣0。5（2）术中需要室外物品时由室外人员传递,室内人员不得外出0。5未做到扣0。5分7。严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗存放，封闭运送1未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0。5分八、医疗废物管理101.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置,严禁将医疗废物混入生活垃圾中,锐器放入耐刺容器4医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分,锐器未放置在耐刺容器扣1分2.垃圾院内密封运送13。垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒3无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分4。医疗废物统一回收处理2无统一回收处理或非定点单位扣2分九、消毒供应室101.分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式，不准逆行1三区不清扣1分2。墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道1不清洁扣1分3.消毒员持证上岗14。有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每月一次进行生物监测并合格1未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分5.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标1未开展监测扣1分，部分未开展扣0。56.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识1每1个项目不全扣0。5分7。进入无菌物品 存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用1未做到扣1分8.无菌物品储存于橱柜内离地20cm，离顶50cm,离墙5cm1未做到扣1分9。无菌物品存放排列有序,包布、容器清洁、干燥;灭菌包体积不超标1一项未做到扣0。5分10。一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室1未做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理101.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证,盖有红章6抽检3个产品，每个2分2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识2抽检1个产品2分3。物品存放符合要求：2（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分(2)物架应离地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm1不符合标准扣1分十一、消毒药械的管理101。药品消毒液必须符合国家药品管理要求2有1不符合扣2分2。消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用2有1不符合扣2分3。医院自配药剂,配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等2不符合标准扣2分,部分符合扣1分4。使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等2抽查病房掌握情况，有1错误扣0。5分5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件2有1不符合扣2分注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院)及未评级的县以下医院； （2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等； （3)每项分数扣完为止，不倒扣； (4)此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求.