手术安全核查与手术风险评估制度与流程.doc

手术安全核查与手术风险评估制度与流程
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行.
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》.
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.
（二)手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.
(三）患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年.
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人.
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查表
科 别:

患者姓名：

性别:

年龄：

病案号：

麻醉方式：

手术方式：

术 者：

手术日期：

麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确:
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意:是 □ 否 □
麻醉方式确认： 是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整: 是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史:
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果:
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他:
患者姓名、性别、年龄正确：是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述:
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料: 是□ 否□
其他:
患者姓名、性别、年龄正确:是 □ 否 □
实际手术方式确认: 是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确: 是 □ 否 □
手术标本确认: 是 □ 否 □
皮肤是否完整： 是 □ 否 □
各种管路:
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他 □
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU 病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名:
手术室护士签名：

手术安全核查表与手术风险评估表
手术风险评估
1、手术风险标准依据，（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，(3)手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
（1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;患者没有意识障碍
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
III类手术切口（清洁-污染手术）:开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）:严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
(2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。
P1：正常的患者；
P2:患者有轻微的临床症状;
P3：患者有明显的系统临床症状;
P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命；
P5：如果不手术患者将不能存活；
P6：脑死亡的患者
(3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”
2。手术风险分级的计算
手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级,1分为NNIS— 1级、2分为NNIS —2级，3分为NNIS-3级
表1:分值分配
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出3小时
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超出3小时时
表2：手术风险分级计算举例
项 目
病人甲
病人乙
病人丙
类型
评分
类型
评分
类型
评分
麻醉分级
P3
1
P4
1
P1
0
切口清洁度分级
II类
0
III类
1
IV类
1
手术时间
否
0
是
1
否
0
手术风险分级 NNIS

1级

3级

1级

4