肺部感染临床路径A.doc

肺部感染临床路径A
肺部感染临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为轻症肺部感染（ICD10。J98。402），合并其它疾病住院期间无需治疗.
（二）诊断依据.
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1。主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛.
2.血常规示：WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
3。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4。胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）.
1。抗感染治疗；
2.对症支持治疗。
(四）标准住院日。
14天。
（五）进入临床路径标准.
1.第一诊断必须符合肺部感染.
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
（六）住院期间检查项目。
1。必需的检查项目：
(1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片,并根据病情复查；
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤相关检查;
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；
（3)根据病情查血清IgG、IgM等；
（4）出现意识障碍者查头颅CT等.
(七）选择用药。
1。抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.抗生素药物：β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；
3。解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物；
4。糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素;5。化痰药物：口服或静脉应用化痰药物；
5.对症治疗和防治并发症相关药物.
（八）出院标准。
1.病情平稳,症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常.2.并发症得到有效控制。
（九)变异及原因分析。
患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。
肺部感染临床路径表单A
适用对象：第一诊断为肺部感染（ICD10.J98。402）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：14天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房,初步确定诊断
□ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□ 确定发病诱因开始治疗
□ 向患者家属告知病情,并签署医患沟通记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量(需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）;
□ 胸片、心电图
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 做好饮食指导,且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无 □有，原因:
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2–5天
住院第6—10天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续治疗
□ 评价诱因是否去除
□ 必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 评价治疗效果
□ 上级医师查房
□ 记录生命体征
□ 观察病情变化、评价治疗效果
□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案
□ 视病情变化进行相关科室会诊
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量（需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0。5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析（必要时）
□ 电解质（必要时）
□ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid)
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量（需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析（必要时）
□ 电解质（必要时）
□ 肝肾功、凝血功能、血常规(必要）
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化，
□ 监测患者生命体征变化
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因：
1.
2。
□无 □有，原因：
1。
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第11-13天
住院第14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗方案
□ 完成病程记录
□ 完成出院后指导

□ 上级医师查房,进行评估,明确是否可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量（需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)
临时医嘱：
□ 复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 其他医嘱
□ 定期门诊随访

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 做好用药的指导
□ 指导患者办理出院手续
□ 做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2。
□ 无 □ 有,原因：
1。
2.
护士
签名

医师
签名

肺部感染临床路径B
肺部感染临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为重症肺部感染(ICD10。J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗.
(二)诊断依据.
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
2。血常规示：WBC〉10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
3.肺实变体征和(或）闻及湿性啰音。
4。胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗感染治疗;
2。对症支持治疗。
(四）标准住院日。
2周。
（五)进入临床路径标准。
1。第一诊断必须符合肺部感染。
2。具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
（六）住院期间检查项目.
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D—二聚体、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等）；
(3）心电图和X线胸片,并根据病情复查；
2.根据患者病情可选择的检查项目:
（1）肿瘤相关检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;
（3）根据病情查血清IgG、IgM等；
（4）出现意识障碍者查头颅CT等。
（七）选择用药。
1。抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.抗生素药物：β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；
3。解痉平喘药物:氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物；
4。糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；
5。化痰药物：口服或静脉应用化痰药物;
5.对症治疗和防治并发症相关药物。
(八)出院标准。
1.病情平稳，症状消失,体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。
2.并发症得到有效控制。
(九）变异及原因分析。
患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗;发生多脏器衰竭;出现脓胸、气胸等须外科手术治疗;严重感染等并发症须进入ICU治疗。
肺部感染临床路径表单A
适用对象:第一诊断为肺部感染(ICD10.J98。402）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号:
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 2周
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房，初步确定诊断
□ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□ 确定发病诱因开始治疗
□ 向患者家属告知病情,并签署医患沟通记录
□ 根据病情高病危或病重，并签署相关文书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压
□ 记24小时出入量(需要时）
□ 吸氧
□ 心电监护
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0。5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等)；
□ 胸片、心电图
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2。0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt)
□ 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）
□ 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 做好饮食指导，且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1。
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2–5天
住院第6-10天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续治疗
□ 评价诱因是否去除
□ 必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 评价治疗效果
□ 上级医师查房
□ 记录生命体征
□ 观察病情变化、评价治疗效果
□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案
□ 视病情变化进行相关科室会诊
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱

长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压
□ 记24小时出入量（需要时)
□ 吸氧
□ 心电监护
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析（必要时）
□ 电解质（必要时）
□ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2。0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt）
□ 发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）
烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量（需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3。0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt)
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析（必要时）
□ 电解质(必要时)
□ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等(葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0。25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt）
□ 发热患者给予退热治疗(布洛芬口服液10ml口服)
□ 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化,
□ 监测患者生命体征变化
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1。
2。
护士
签名

医师
签名

日期
住院第11—13天
住院第14天
(出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化,评价治疗效果，调整治疗方案
□ 完成病程记录
□ 完成出院后指导

□ 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 易消化、高热量饮食
□ 记24小时出入量（需要时）
□ 吸氧
□ 抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg Bid ivgtt）
临时医嘱:
□ 复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等
□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0。5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 其他医嘱
□ 定期门诊随访

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 做好用药的指导
□ 指导患者办理出院手续
□ 做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□ 无 □ 有,原因：
1.
2。
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名