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社区站点医保管理工作制度.doc
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1、医保管理工作制度为保证参保人员更好地享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展,根据杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法 等有关文件精神,进一步规范我中心的社区站点医保管理工作,特制订以下医保管理制度:一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思想,热心为参保病人服务。优化就医流程,为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境.3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药,无大方、人情方、冒名顶替方现象,不断提高医疗质量。4、诊疗中,凡需提供超
2、基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费时,必须事先征得病人或家属的同意并签字.未征得病人许可,擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,引起病人投诉,除承担一切费用外,按投诉处理。5、门诊及住院病历,应书写规范齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定.门诊处方及住院病历,应妥善保存备查,门诊处方至少保存2年,住院病历至少保存15年.6、严格按照浙江省医疗收费标准收费,不得擅自立项,抬价、不巧立名目,严格按医院统一收费价格收费。二、医保用药管理1、严格按浙江省基本医疗保险药品目要求,根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品,满足医保病人就医需要。2、严格按照急性病人
3、不超过七日量,慢性病人不超过十五日量,规定疾病( 肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量,并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药,与病情相关药品不超过半个月量,辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量,并在医保病历中作好记载.治疗项目不属于出院带药范围.3、医务人员应熟悉药品目录的有关内容,对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合,并经医教科审批方可使用,有效期最长为5天。4、严禁以药换药,以药换物、以物换药的现象产生.社区库存药品应账实相符。5、定期检查库存药品,杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象.三、费用结算管理1 参保
4、病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常数据,应及时与医保中心结算科或信息科联系,查明原则保证结算数据的正确性.2、计算机收费操作员应先培训后上岗,挂号、计费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后,才能把卡取出来,药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药.四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。新政策出台或调整时,应及时修改程序。医保系统出现故障时应及时向医
5、保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。3、确保医保数据安全完整,杜绝人为原因造成数据丢失或变动. 下城区医疗机构名称 2012年12月医院医保管理制度一、建有中心医疗保险管理小组,在中心主任领导下开展工作。设立医疗保险办公室,并配备专(兼)职管理人员,具体负责本中心医疗保险工作.二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监
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