康复治疗评定量表.doc

项目
量表
躯体外观情况
人体形态评定
身体姿势评定
体格评定
身体围度(周径）的测量P2
心肺功能评定
心功能评定
心脏功能分级及治疗分级(美国心脏学会)P3
自觉用力程度分级(RPE）P3
肺功能评定
呼吸功能分级评定
呼吸困难分级 P4
肌力评定
徒手法肌力检查(MMT） P4
肌张力评定
肌张力
肌张力的神经科分级方法 P5
痉挛
改良Ashworth （MAS） P5
Fugl—Meyer评定法 P5
关节活动度评定
关节活动度评定（ROM）P8
平衡功能评定
Berg平衡量表 P10
Fugl—Meyer评定法 P12
Lindmark平衡量表P13
协调性的评定
上田氏协调平衡反应试验
上肢及手功能评定
Brunnstrom评定 P14
简易上肢功能评定（STEF)
偏瘫手功能评定 P15
Carroll 上肢功能测试（UEFT) P16
Sollerman 的手ADL能力测试项目P359
周围神经损伤后运动功能恢复等级P17
周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P17
感觉功能评定
浅感觉
脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17
感觉统合
感觉统合量表P18
疼痛
视觉模拟评分（VAS)P24
脊髓
ASIA评定 P20
腰痛
Qswestery腰痛失能指数评定量表P23
认知功能评定
认知
Glasgow昏迷量表 P26
简明精神状态检查（MMSE) P27
认知功能筛查量表（CASI） P297
注意
数字距检查P299
记忆
Rey—Osterrieth 复杂图形记忆测验
韦氏记忆量表P29
盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29
知觉
视觉空间认知障碍
Albert 线段划消测验`
Schenkenberg 二等分线段测验`高声朗读测验`绘图测验
失用症
意念性失用检查内容及误反应表现
情绪—情感障碍评定
抑郁量表P30
焦虑量表P32
日常生活活动（ADL）
Barthel 指数评分标准 P33
功能独立性评定(FIM） P34
FIM评定 P34

言语功能评定
言语失用与构音障碍的鉴别P34
构音障碍的功能评定 P34
失语症P41
吞咽功能障碍P47
偏瘫评定
偏瘫上肢功能训练P49
偏瘫下肢功能训练P51
假肢功能评定
肩离断、上臂假肢的评定量表P52
前臂索空假肢的评定量表P53

Rivermead运动指数P53
排便功能障碍评定P54
洼田氏饮水试验P56
社会生活能力
社会适应能力评定量P56
生活自理能力评定量表P57
生活质量指数评分表P58
生活质量指数P59
社会生活能力概况评定P60
社会生活能力近况评定P62
职业功能评定表
职业评定量表P64
职业兴趣评定量表P68
功能综合评定量表
P69
预后量表评定
P76
肢体形态：
部位
左侧
右侧
上臂围度

(1）肘屈曲位

（2）肘伸展位

前臂围度

（1）前臂最大围度

（2）前臂最小围度

大腿围度(6，8，10。12cm)

小腿围度

（1）最大围度

（2)最小围度

心肺功能评定:
1. 心功能评定
心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）
临 床 情 况
持续—间歇活动的能量消耗(千卡/分)
最大代谢当量（METs）
功能分级
Ⅰ
患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
4.0～6.0
6.5
Ⅱ
患有心脏疾病，其体力活动稍受限制,休息时感到舒适。一般体力活动时,引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
3。0~4.0
4。5
Ⅲ
患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适,较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
2.0～3。0
3。0
Ⅳ
患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状,任何体力活动均可使症状加重
1。0～2。0
1。5
治疗分级
A
患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制
B
患有心脏疾病,其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力
C
患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止
D
患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制
E
患有心脏疾病,必须完全休息,限于卧床或坐椅子
自觉用力程度分级（RPE)
PRE
主观运动感觉特征
相应心率(次/分)
6
（安静)
60
7
非常轻松
70
8

80
9
很轻松
90
10

100
11
轻松
110
12

120
13
稍费力（稍累）
130
14

140
15
费力（累）
150
16

160
17
很费力（累)
170
18

180
19
非常费力（非常累）
190
2. 肺功能评定
呼吸困难分级
呼吸功能分级评定
分级
临床表现
零级
活动如正常人,对日常生活无影响,无气短
Ⅰ级
一半劳动较正常人容易出现气短
Ⅱ级
较快行走或登楼,上坡时气短
Ⅲ级
慢走100米以内即有气短
Ⅳ级
讲话,穿衣等轻微活动时气短
Ⅴ级
安静时野出现气短，不能平卧
3。肌力评定
徒手法肌力检查(MMT）
5级
能抗重力,抗充分阻力运动（全范围运动）
4级
能抗重力，抗中等阻力运动
3级
能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动
2级
在减重状态下能作关节全范围运动(或抗重力作部分范围运动)
1级
有轻微肌肉收缩,但不能引起关节运动
0级
无可测知的肌收缩
4.肌张力评定
肌张力的神经科分级方法
分级 表现
0级 肌张力降低
1 级 肌张力正常
2级 肌张力稍高，但肢体活动未受限
3级 肌张力高，肢体活动受限
4级 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能
痉挛
改良Ashworth 分级法评定标准
0级
无肌张力的增加
1级
肌张力略微增加；受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。
1＋级
肌张力轻度增加；在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50％均呈现最小的阻力.
2级
肌张力较明显的增加;通过关节活动的大部分时,肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动.
3级
肌张力严重增加,被动活动困难。
4级
僵直，受累部分被动活动时呈现僵直状态，不能活动。
Fugl—Meyer评定法
简式Fugl-Meyer运动功能评定法

0分
1分
2分
Ⅰ　上肢

坐位

1　有无反射活动

（1）肱二头肌
不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌
不引起反射活动

能引起反射活动

2　屈肌协同运动

（3）肩上提
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
(4）肩后缩
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
（5）肩外展≥90度
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
(6）肩外旋
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
（7)肘屈曲
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
（8)前臂旋后
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
3　伸肌协同运动

(9)肩内收、内旋
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
(10)肘伸展
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
（11)前臂旋前
完全不能进行
部分完成
无停顿地充分完成
4　伴有协同运动的活动

（12）手触腰椎
没有明显活动
手仅可向后越过髂前上棘
能顺利进行
(13)肩关节屈曲90度，肘关节伸直
开始时手臂立即外展或肘关节屈曲
在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲
能顺利充分完成
(14）肩0度,肘屈90度，前臂旋前、旋后
不能屈肘或前臂不能旋前
肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后
顺利完成
5　脱离协同运动的活动

（15）肩关节外展90度,肘伸直,前臂旋前
开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前
可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前
顺利完成
(16）肩关节前屈举臂过头,肘伸直，前臂中立位
开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展
肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展
顺利完成
（17)肩屈曲30度－90度，肘伸直,前臂旋前旋后
前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确
肩、肘位置正确,基本上能完成旋前旋后
顺利完成
6　反射亢进

（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射
至少2－3个反射明显亢进
一个反射明显亢进或至少二个反射活跃
活跃反射≤1个，且无反射亢进
7　腕稳定性

(19)肩0度，肘屈90度时，腕背屈
不能背屈腕关节达15度
可完成腕背屈,但不能抗拒阻力
施加轻微阻力仍可保持腕背屈
(20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸
不能随意屈伸
不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑地不停顿地进行
8　肘伸直,肩前屈30度时

(21）腕背屈
不能背屈腕关节达15度
可完成腕背屈，但不能抗拒阻力
施加轻微阻力仍可保持腕背屈
（22）腕屈伸
不能随意屈伸
不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑地不停顿地进行
(23）腕环形运动
不能进行
活动费力或不完全
正常完成
9　手指

(24）集团屈曲
不能屈曲
能屈曲但不充分
能完全主动屈曲
(25）集团伸展
不能伸展
能放松主动屈曲的手指
能完全主动伸展
（26)钩状抓握
不能保持要求位置
握力微弱
能够抵抗相当大的阻力
（27）侧捏
不能进行
能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力
可牢牢捏住纸
（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）
完全不能
捏力微弱
能抵抗相当的阻力
（29）圆柱状抓握
不能保持要求位置
握力微弱
能够抵抗相当大的阻力
(30）球形抓握
不能保持要求位置
握力微弱
能够抵抗相当大的阻力
10　协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）

(31）震颤
明显震颤
轻度震颤
无震颤
（32）辨距障碍
明显的或不规则的辨距障碍
轻度的或规则的辨距障碍
无辨距障碍
(33)速度
较健侧长6秒
较健侧长2－5秒
两侧差别〈2秒
Ⅱ　下肢

仰卧位

1　有无反射活动

(1）跟腱反射
无反射活动

有反射活动
（2）膝腱反射
无反射活动

有反射活动
2　屈肌协同运动

（3）髋关节屈曲
不能进行
部分进行
充分进行
（4)膝关节屈曲
不能进行
部分进行
充分进行
（5）踝关节背屈
不能进行
部分进行
充分进行
3　伸肌协同运动

(6)髋关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
（7）髋关节内收
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
(8）膝关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
（9）踝关节跖屈
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
坐位

4　伴有协同运动的活动

（10）膝关节屈曲
无主动运动
膝关节能从微伸位屈曲,但屈曲〈90度
屈曲〉90度
（11)踝关节背屈
不能主动背屈
主动背屈不完全
正常背屈
站位

5　脱离协同运动的活动

(12）膝关节屈曲
在髋关节伸展位时不能屈膝
髋关节0度时膝关节能屈曲，但〈90度，或进行时髋关节屈曲
能自如运动
(13)踝关节背屈
不能主动活动
能部分背屈
能充分背屈
仰卧

6　反射亢进

(14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射
2－3个明显亢进
1个反射亢进或至少2个反射活跃
活跃的反射≤1个且无反射亢进
7　协调能力和速度(跟-膝—胫试验，快速连续作5次）

（15)震颤
明显震颤
轻度震颤
无震颤
（16）辨距障碍
明显不规则的辨距障碍
轻度规则的辨距障碍
无辨距障碍
（17）速度
比健侧长6秒
比健侧长2－5秒
比健侧长2秒
5. 关节活动度（ROM）
左侧
部位
检查
项目
正常值（度)
右侧
末期
中期
初期
初期
中期
末期
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动

肩
屈曲
～180

伸展
～50

内收
~45

外展
～180

内旋
～70

外旋
～90

肘
屈曲
～150

伸展
~0

前臂
旋前
～90

旋后
～90

腕
掌曲
～90

背伸
～70

桡偏
~25

尺偏
～55

颈
前屈
~45

后伸
～45

旋转
～60

侧屈
～45

躯干
屈曲
～80

伸展
~25

旋转
～45

侧屈
~35

髋
屈曲
～125

伸展
～15

内收
～30

外展
~45

内旋
～45

外旋
～45

膝
屈曲
～150

伸展
～0

踝
背屈
~20

跖屈
～45

内翻
～35

外翻
～20

6平衡与协调功能评定:
平衡功能分级
I：能正确地完成活动
II：能完成活动、仅需要较小的帮助来维持平衡
III：能完成活动,但需要较大的帮助来人维持平衡
IV:不能完成活动
Berg平衡量表
【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】 姓名/编号_____________
1。坐到站. 指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子)
4 能够不用手支撑站起并且自己站稳
3 能够独自用手支撑站起
2 能在尝试几次之后用手支撑站起
1 需些微帮助下才可站起或站稳
0 需要中度的或大量的帮助才能站起

2。 独立站立。 指令：请尽量站稳。
4能安全地站2分钟
3需在监督下才能站2分钟
2不需要支撑能站30秒
1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒
0 无法在没有帮助下站30秒

注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分,继续进行第4个站到坐的项目。
3. 独立坐.（如可支撑于地上或小凳子上)坐着不扶。
指令:请将双手抱于胸前坐两分钟.
4 能安稳且安全地坐两分钟
3 在监督下能坐两分钟
2 能坐30秒
1 能坐10秒钟
0 无法在没有支撑下坐10秒钟

4. 站到坐。 指令：请坐下。
4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下,安全地坐下
3 需用手控制坐下速度
2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下
1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体（坐下速度）控制好
0 需要协助才能坐下

5. 床—椅转移. 指令:准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子(一张有扶手，一张无扶手)或一张床及一张椅子.（床 椅子）
4 能在手的些微帮助下安全地转位
3 需用手帮忙始能安全地转位
2 需在言语的引导或监督下始能转位
1 需一人帮忙始能转位
0 需两人帮忙或指导始能转位

6。 闭上眼睛并维持站姿不扶。
指令：请闭上眼睛并站好持续 10 秒钟
4 能安全地站好并持续 10 秒钟
3 能在监督下站好并持续 10 秒钟
2 能站好 3 秒钟
1 无法保持闭眼3 秒钟，但可站稳
0 需要帮忙以避免跌倒

7。 双脚并拢并维持站姿不扶.
指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好
4 能独自并拢双脚,安全地站一分钟
3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟
2 能独自并拢双脚但无法维持30 秒钟
1 需协助始能并拢双脚但可站15 秒钟
0 需协助始能并拢双脚且无法维持15 秒钟

8。 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸.( 受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂,以避免受试者转动身体。）
4 能自信地往前伸展 25 公分以上
3 能安全地往前伸展 12 公分以上
2 能安全地往前伸展 5 公分以上
1 需在监督下始能往前伸展
0 伸展时失去平衡或需外力支持

9. 由站姿捡起地上的东西。 指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。
4 能安全轻易地捡起拖鞋
3 需在监督下才能捡起拖鞋
2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋 （2.5—5cm 左右),且可自己保持平衡
1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督
0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒

10. 站着转头向后看。 指令：把头转向你的左边，往你的正后方看.然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视,以鼓励其转头的动作更流畅.
4 能够往两侧向后看并且重心转移的很好
3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少
2 只能转头至侧面但能维持平衡
1 转头时需要监督
0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒

11. 转圈走360度. 指令：转一圈走360度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度.
4 每侧皆能够在4秒内安全地转360度
3 在4秒内只能安全地往一侧转360度
2 能够安全地转360度但非常缓慢
1 转圈时需要密切地监督或口头提醒
0 转圈时需要协助

12。 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。 指令: 两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。
4 能够独自且安全地站立，并在20秒内完成八步
3 能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步
2 可在监督下完成四步而不需要协助
1 在稍微协助下能够完成两步以上
0 需要协助以防止跌倒或无法尝试

13. 两脚前后站。 指令:（ 向受试者示范 )将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。（ 步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽,就记为3分.)
4 能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30秒
3 能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒
2 能够独自踏出一小步走并维持30秒
1 踏步时需要帮忙但可维持15秒
0 往前踏或站立时失去平衡

14。 单脚站.
指令： 不要扶东西用单脚站，愈久愈好。
4 能够独自把腿抬起超过10秒以上
3 能够独自把腿抬起并维持5-10秒
2 能够独自把腿抬起,并维持3秒或3秒以上
1 能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立
0 无法尝试或需要协助以防止跌倒

总分 / 最高分数
/56
评分结果:共14项目,每个项目最低分为0分，最高分为4分,总分56分。
0～20分：平衡能力差，只能坐轮椅
21～40分：平衡能力可,能辅助步行
41～56分：平衡能力好，能独立行走
〈40分:预示有跌倒的危险
Fugl-Meyer平衡量表
评定内容 评定标准
Ⅰ 无支撑坐位 0分不能保持平衡1分能保持平衡,但时间短，少于5分钟；2分能保持平衡，超过5分钟Ⅱ 健侧展翅反应 0分 被推动时,无肩外展及伸肘
1分 健肢有不完全反应2分反应正常Ⅲ 患侧展翅反应 0分 被推动时,患肢无外展级伸肘
1分 患肢有不完全反应
2分 患肢有正常反应
Ⅳ 支撑下站立0分不能站立1分在他人的最大支撑下可站立2分由他人稍给支撑即能站立1分钟Ⅴ 无支撑站立0分不能站立1分不能站立1分钟以上2分 能平衡站立1分钟以上Ⅵ 健肢站立 0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒Ⅶ 患肢站立 0分 维持平衡少于1—2秒
1分 维持平衡4-9秒
2分 维持平衡多于9秒
Lindmark平衡评分标准
内　　容
评　分　标　准
自己坐
0分：不能从
1分：稍许帮助（如一只手）即可坐
2分：独自坐超过10 s
3分:独自坐超过5 min
保护性反应~病人
0分：无反应
闭上眼睛,由左侧
1分:反应很小
向左侧推，再由右
2分：反应缓慢，动作笨拙
侧向左侧推
3分：正常反应
在帮助下站
0分：不能站立
1分：在2个人全力帮助下才能站
3分:稍许帮助（如一只手）即可站
独自站立
0分：不能独立
1分：能站立10 s或重心明显偏向一侧下肢
2分:能站立1 min或站立时稍不对称
3分:能站立1 min以上，上肢能在肩以上水平　　活动
单腿站立（左、右腿)
0分：不能站立
1分：能站不超过5 s
2分：能站超过5 s
3分:能站超过10 s
总　　分：15
上肢及手功能评定：
Brunnstrom偏瘫运动功能
Brunnstrom运动功能评价法是脑卒中最常用的评定运动模式的一种方法
理论：
一期：迟缓性瘫痪
二期：联合反应明显，出现协同运动，肌张力开始增高，出现肌腱反射
三期:以协同运动为主，联合反应减弱,肌张力增高达高峰，肌腱反射增高
四期：随意协同愚弄减弱，出现部分分离运动，肌张力开始降低。
五期：随意，分离运动明显,课做一般技巧运动,随意协同运动成分部分消失,肌张力继续降低，近正常.
六期：正常随意运动,可做精细技巧运动，肌张力正常或近似正常。
评价：
分级
肩臂
手
下肢
1级
弛缓，无随意运动
弛缓，无随意运动
弛缓，无随意运动
2级
开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动
无主动手指屈曲
最小限度的随意运动开始出现共同运动或其成份。
3级
痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。
能全指屈曲，勾状抓握,但不能伸展，有时可由反向引起伸展。
1.随意引起共同运动或其成份.2.坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲。
4级
痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后部.2。上肢前屈90°（肘伸展）3.屈肘90°,前臂能旋前、旋后。
能侧方抓握及拇指带动松开,手指能伴随着的、小范围的伸展。
开始脱离共同运动的运动。1。坐位，足跟触地，踝能背屈.2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90°.
5级
痉挛减弱,基本脱离共同运动,出现分离运动。1。上肢外展90°(肘伸展，前臂旋前）。2.上肢前平举及上举过头(肘伸展）。3.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。
1。用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。2。能随意全指伸开，但范围大小不等。
从共同运动到分离运动:1。立位,髋伸展位能屈膝。2.立位，膝伸直,足稍后前踏出，踝能背屈。
6级
痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。
1。能进行各种抓握；2。全范围的伸指;3。可进行单个指活动,但比健侧稍差。
协调运动大致正常.1。立位髋能外展超过骨盆上提的范围。2.坐位,髋可交替地内、外旋、并伴有踝内、外翻.
评分标准：
100分
75~95分
50～70分
25～45分
0~20分
独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
完全依赖
偏瘫手功能评定
1、在用剪子剪信封时能够固定
    信封放在桌子上，剪时把信封从桌沿突出，但不要向患者下指示,让患者按自己的想法做，用健手把患手放到信封上，用健手使用剪子，用什么样的剪子都可以
2、从钱包里拿出硬币
    用患手悬空拿着钱包（不要将患手放于桌面），用健手拿出硬币，包括开、合上拉链
3、打伞
   把伞支在，不要扛在肩上,要持续10s以上垂直支撑，不是坐位、立位即可
4、剪健侧指甲
   用患手拿着没有经过特别加工的指甲刀(10cm)进行
5、系健侧袖口的扣子
   把没有涂浆糊的一只袖子穿在健肢上，用患手系上袖口的扣子,女患者也用男衬衣
Carroll上肢功能测试(UEFT)内容
目的

方法
规格
重量
检查抓握功能
抓握
抓起4块不同大小的正方体
10＊10*10
576
7。5*7.5＊7.5
243
5＊5*5
72
2.5＊2.5＊2。5
9
握
握住2个不同大小的圆柱体铁管
直径4,长15
500
直径2。2，长10
125
侧涅
用拇指与示指侧涅起石板条
11*2。5＊1
61
捏
捏起木球
直径7.5
100
分别用拇指与示指、中指、环指和小指捏起4个不同大小的玻璃球活钢珠
直径1。6
6。3
直径1。1
6。6
直径0。6
1。0
直径0.4
0.34
放置
把一个缸垫圈套在钉子上
外径3.5
内径1.5
14。5
把熨斗放在架子上

2730
旋前旋后
把壶里的水倒进一个杯子里
2.84L

把杯子里的水倒进另一个杯子里(旋前）
273
旋前旋后
再把杯子里的水倒进前一个杯子里（旋后）
把手依次放在头顶、嘴上

写上自己的姓名
周围神经损伤后感觉功能恢复等级
恢 复 等 级 
评 定 标 准
0级（S0)
感觉无恢复
1级（S1)
支配区皮肤深感觉恢复
2级（S2）
支配区浅感觉和触觉部分恢复
3级（S3）
皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失
4级（S3+ )
感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复
5级（S4）
完全恢复 
感觉功能评定：

项目
检查方法
是否存在
浅感觉
触觉
患者闭目,治疗师用棉签或软毛笔轻触患者皮肤，让患者回答有无轻痒得感觉

痛觉
患者闭目，治疗师用圆头针针尖在患者正常皮肤区域用针尖刺激数下，让患者回答痛不痛

温度觉
患者闭目，治疗师分别盛有冷水和热水得试管两支,交替、随意接触患者皮肤,让患者说出“冷"或“热”得感觉

压觉
患者闭目，治疗师用大拇指用劲挤压肌肉或肌腱,让患者指出所挤压部位

深感觉
运动觉
患者闭目，治疗师轻握住患者手指或脚趾,向下或上移动，让患者辨别移动方向

位置觉
患者闭目，治疗师把患者肢体放在一定的位置，让患者说出所在位置

震动觉
患者闭目，治疗师将每秒震动256次得音叉放置患者身体得骨骼突出部位，询问患者有无震动感和持续时间

复合感觉
皮肤定位觉
患者闭目，治疗师用棉签轻触患者皮肤后，让患者用手指指出刺激得部位

两点辨别觉
患者闭目,治疗师用两脚规的两尖端同时轻触片皮肤,距离由大到小,测定能区别两点的最小距离

实体觉
患者闭目，治疗师让患者触摸熟悉得物件，触摸后说出物件的属性和名称。先患侧再健侧

图形觉
患者闭目,治疗师用手指在患者皮肤上划一几何图形,让患者说出所画图形名称

感 觉 统 合 评 定 量 表
姓名 性别
岁 月
学校/幼儿园
填表日期
电话：
联系地址
（可不填）
e—mail
家长主诉：（空间不够请附页说明)

表 现
有
无
具体说明
母亲怀孕期间，由于从事办公室工作等原因，每天活动量少。

母亲怀孕期间，曾因为工作繁忙等原因，较长时间处于奔波状态。

母亲怀孕5个月后,孩子曾经有过较长时间的胎位不正（臀位、横位）现象。

2岁内的养育人曾因为繁忙等原因,让孩子长时间卧床.

孩子在婴儿期曾因为疾病长时间卧床。

孩子会走前没有（完全）学会爬行或者爬行时间少于6个月。

较长时间玩旋转游戏后不会晕、或喜欢原地旋转而不会晕。

长时间地蹦跳、不知疲倦;不好好走路、常常跑来跑去,易跌倒.

俯卧时，头、胸无法与地面垂直抬起。

常常爬上爬下、不安的乱动，东摸西扯,不听劝阻。

辨别左右、方向有困难；鞋子衣服经常穿反.

不喜欢翻跟头、打滚等需要头脚改变方向的活动.

不喜欢爬高，走平衡木等离开地面的活动.

到新的陌生环境很容易迷失方向。

注意力很难集中,即使是感兴趣的事物也如此.

阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字、左右、笔划常颠倒。

表 现
有
无
具体说明
孩子出生时,有剖腹产、产钳产、早产、过期产、胎吸等情况。

孩子出生前后有缺氧、窒息情况。

孩子的养育人过渡重视卫生，对孩子保护过渡，致使孩子长时间缺少触觉刺激.

偏食、挑食,长期拒吃某种食物。

粘着某个固定人，如妈妈，常常需要搂抱.

要求得不到满足时脾气暴躁，撒泼打滚。

对陌生的、狭窄的、空旷的、黑暗的空间过渡害怕，必须有人陪同.

经常独处,对身边的人或事物不注意。在外活动时，对车辆等缺少危险意识。

情绪很不稳定，时而很安静表情冷漠，时而又情绪激动、莫名嘻笑。

在周围的人或事物时而过渡热情时而过渡冷淡。

生活作息没有规律。体质弱、容易生小病。

喜欢独自玩搭积木等游戏、对集体活动没有兴趣。

对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的动作习惯。

换床睡不着，不能换被或睡衣，更换环境入睡困难.

不喜欢和别人有肌肤接触。视洗脸和洗澡、理发、剪指甲等为痛苦。

对某些声音特别敏感、呼唤他时又常常听而不闻。

过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

过渡喜欢玩水、或者某个特别的东西。

与人说话时没有眼睛对视,或者很短暂、只是瞟一眼(持续时间不超过2秒钟）。

需要大人帮助时,不用语言，用手拉大人或其他动作表示。

有时候情绪紧张或激动时，有咬人或咬自己的现象.

对物品的摆放顺序、事物的操作过程等有固定的习惯，很难接受改变。

内向、软弱、爱哭又常会触模生殖器.

对事情反应过强,控制情绪能力弱，容易消极。

常常自言自语，喜欢重复广告语或别人的话。

表 现
有
无
具体说明
孩子的养育人对孩子事事“包办代替”。

穿脱衣裤、钮扣、拉链,系鞋带等生活自理能力与年龄不符。（双手、手眼协调）

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境.（整体协调）

表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手.(双手协调）

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良。（手眼协调）

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。（口唇肌肉）

语言发育迟缓

会说话但发音不清晰。(口唇肌肉）

懒惰，行动慢，做事没有效率。（整体协调）

洗手、擦脸、自己擦屁股等生活自理能力与年龄不符。（本体、手眼协调）

不善于玩积木、组合东西、投球。（手眼协调)

虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙.（本体协调)

孩子看着智慧正常，但学习阅读或做算数特别困难.(前庭、眼肌协调）

用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（手眼协调)