神经内科常见急危重症抢救流程.doc

神经内科常见急危重症抢救流程
出血性脑卒中诊疗流程
1． 明确病因，以便选择合理的治疗方法
脑出血

有高血压 无高血压

高血压脑出 非高血压脑 血管因素：CVST、AVM、CAA，
血常见部位 出血常见部位 动脉瘤，动脉炎，moyamoya病等

高血压性脑出血 非血管因素：瘤卒中，血液病,抗
凝药物及抗血小板药物的使用等
2．内科治疗
2．1一般治疗：
卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅,昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。昏迷、或吞咽困难者在发病2—3天应鼻饲。昏迷患者酌情使用抗生素预防感染.躁动不安的患者使用镇静药物。便秘者使用泻药。留置尿管时应做膀胱冲洗。 病情危重时,监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。
2．2脱水降颅压：
脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。
2．3控制高血压:
当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平.收缩压<180mmHg或舒张压〈105mmHg时，可不必使用降血压药物。
2．4亚低温治疗：
局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。
2．5并发症的防治：
肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。
2．6抗纤溶药物:
SAH患者酌情选用抗纤溶药物：EACA,初始剂量4-6g,溶于100ml生理盐水
或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注，15—30分钟滴完,以后静滴1g/h，维持12-24小时，以后12-24g/d。持续7-10天，逐渐减量至8g/d，共用2—3周；PAMBA，0。1—0。2加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2-3次，共2—3周。
2．7钙通道阻滞剂:
SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40—60mg,每日4-6次,，共服21天。
3．外科治疗
针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等.壳核出血量≥30ml，丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cm,可酌情手术治疗。重症脑室出血,需脑室穿刺引流术.SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。
4．康复治疗
只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。
缺血性脑卒中诊疗规范
1． 脑卒中绿色通道
急诊接诊怀疑急性脑卒中
通知CT室急诊头颅CT检查 建立肘静脉通道急抽血查血常规及凝血功能

头颅CT无异常或低密 脑出血 化验结果正常 化验结果异常
度小于1/3MCA供血区
发病6小时以内且符合静脉溶 发病时间超过6小时或不符合静脉溶栓
栓其他条件则进行静脉溶栓， 其他条件则进入缺血性脑卒中常规治疗
见急性脑梗死溶栓术规范
进入出血性脑卒中诊疗规范
2. 缺血性脑卒中的常规治疗
2．1一般治疗：
2．1．1卧床休息：
加强口腔、皮肤及尿道护理，勤翻身,保持呼吸道通畅，有意识障碍者给予气道支持及辅助通气.增加瘫痪侧肢体活动，避免肢体深静脉血栓形成，出现此并发症者，低分子肝素抗凝。
2．1．2调控血压:
急性期不积极降血压,血压在不高于180/100mmHg情况下慎重使用降血压药物.
2．1．3调控血糖：
脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11。1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8。3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。
2．1．4吞咽困难的处理：
急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者, 需预防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能.坐位进食。如果患者存在营养障碍，尽早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管（胃造瘘术）。对频繁呕吐、胃肠功能减弱或严重应激性溃疡患者给予肠外营养,补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。
2．1．5肺炎的处理：
采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者,呼吸支持及抗生素治疗,药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。
2．1．6上消化道出血的处理：
包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量,必要时输血治疗。
2．1．7水电解质紊乱的处理:
血钾2.7-3。5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2。7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾.低钠血症者,应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0。7mEq（L。h）,每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者,限制钠盐的摄入，严重的可输注5％葡萄糖。
2．1．8心脏损伤的处理：
脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。
2．2抗凝治疗：
对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者,给予低分子肝素抗凝,或口服华法林，维持INR2—3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。
2．3降纤治疗：
化验凝血功能，存在高纤维蛋白原血症时，使用降纤药物如百奥蚓激酶及降纤酶等.
2．4抗血小板聚集治疗：
非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管其他事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他药物代替。缺血性卒中/TIA患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症,应该长期使用抗血小板药物。氯吡格雷(75mg/d)，阿司匹林(75-325mg/d）都可作为首选的抗血小板药物.依据各种抗血小板药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟及周围血管病者，优先考虑氯吡格雷(75mg/d).高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用。近期脑动脉支架植入术者,氯吡格雷联合阿司匹林，(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治疗30天，然后改单用氯吡格雷9-12个月。
2．5脑保护治疗:
神经保护剂:包括胞二磷胆碱及依达拉奉等;亚低温治疗。
2．6降颅压治疗：
脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24—48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。
2．7手术治疗：
对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。
3．恢复期治疗
包括康复治疗及脑血管病二级预防.
静脉溶栓绿色通道流程图
第二步 急诊医师 初筛患者（<10min）
核对溶栓适应症及禁忌症
家属知情同意并签署知情同意书
责任医师初筛
上级医师确诊
第三步 卒中小组评估是否适合溶栓 转入神经内科监护室
运送至CT室（<25min）
CT结果判读（<45min）
1.监测生命体征及氧饱和度 2.预约急诊头颅CT
3.通知卒中小组 4.开放静脉通道留置套管针
5.急查血常规、凝血功能、电解质、血糖、心肌酶及肾功能 6.急诊心电图

1.发病时间小于4.5h
2.临床考虑缺血性脑卒中
3.年龄18-80岁
4.NIHSS>4
问病史查体
符合初筛标准
危重患者
可疑卒中
内科急诊室
急诊抢救室
分诊护士评价辛辛那提院前筛查表
第一步 急诊科护士 分诊可疑卒中患者
急诊患者

溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大剂量90mg)10%静脉推注（<1min),其余持续静点1小时

辛辛那提院前卒中评分表
寻找下例体征之一(任何一项异常强烈提示脑卒中)
1 口角歪斜(令患者示齿或微笑）
正常 两侧面部运动对侧
异常 一侧面部运动不如另一侧
2 上肢无力（令患者闭眼，双上肢伸出10秒）
正常 双上肢运动一致或无移动
异常 一侧上肢无移动,另一侧下落
3 言语异常（令患者说吃葡萄不吐葡萄皮)
正常 用词正确,发音不含糊
异常 用词错误，发音含糊或不能讲
脑疝的抢救流程
降 颅 压 保护脑细胞
酌情用升压药
输液、输血
处理伤口
处理内出血
请有关科室
会诊
处理
脑 疝
休 克
合 并 损 伤
剧烈头痛
烦躁不安
频繁呕吐
昏迷不醒
疝侧瞳孔先小后散大，
紧接双侧瞳孔散大
眼球固定，
眼底视乳头水肿
胸外心脏按压
静注肾上腺素
阿托品
利多卡因
加压给氧
人工呼吸
气管插管
（呼吸机）
心 脏 停 搏
呼 吸 衰 竭

快速静注甘露醇 头部冰敷或冷敷
酌情静注地塞米松 冬眠疗法

查血型、拍片、CT扫描、术前准备

继续保守治疗 手术治疗
准备手术