广东省专业技术资格评审表(模板).doc

申报评审（表二）

广东省专业技术资格评审表
姓 名 胡某某
身 份 证 号 码 440＊＊＊＊*＊＊＊＊＊＊＊＊*＊
工 作 单 位 广东江南理工技工学校
现专业技术资格 心理辅导教育 专业 助理讲师 资格
申报专业技术资格 心理辅导教育 专业 讲师 资格
填 表 时 间 2017年5月20日
广东江南理工技工学校制
填 表 说 明
1、本表适用于技工学校教师系列专业技术人员申报评审各级别（档次)专业技术资格.
2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰.如内容较多,可酌加附页.表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。
3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。
4、申报时提交本表一式一份.经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案.本表不退回申报人.
5、本表共18页,用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。
姓 名
胡某某
性别
女
出生
年月
19*＊年*月
出生地
广州
民族
汉
贴相片
政治
面貌
群众
最高学历
本科
最高学位
学士
参加工
作时间
2005年7月
现工作单位
广东江南理工技工学校
现行政职务
及任职时间
心理干事2008年10月
现专业技术资格名称
心理辅导教育助理讲师
取得
时间
2009年8月
现资格
取得方式
认定
现资格
发证单位
广东省人事厅
现聘任 心理辅导教育专业（学科） 助理讲师职务，累计 5年
从事本专业或相近专业工作合计：9年
参加何学术技
术团体任何职
无
现从事何专
业技术工作
心理干事
德育教师
现申报何专业技术资格
心理辅导教育专业
讲师 资格
有无同时或不同时申报其他
系列(专业)资格及其名称
无
学 历(学位)教 育 情 况
起止年月
毕 业 院 校
专 业
学 历
（学位)
办学形式
2001.9—2005。6
**大学
应用心理学
四年
全日制

情 况
非 学 历 教 育
起止年月
学 习 内 容
课时
取得何证书
办学单位
2006。5—2007.1
广东省心理健康教育B证培训
60
心理健康B级证书
广东省心理健康教育指导中心
2010。7。19—27
广东省心理健康教育A证培训
60
心理健康A级证书
广东省心理健康教育指导中心
2011。10—2012。9
萨提亚专业证书培训
90
萨提亚模式专业证书
中国NLP学院

主
要
工
作
简
历
起止年月
在何地、何单位从事何工作
任何职
证明人
2005.7—2006。2
广州＊＊***有限公司
心理咨询师
叶＊
2006。3—2008。6
广州市＊*中学
专职心理教师
谭＊＊
2008。10至今
广东江南理工技工学校
专职心理教师及基础课教师
陈*＊

注: 1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。
2、学历教育：请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。办学形式：指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等.
评审第1页 共18页
3、非学历教育：指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。
评审第1页 共14

4、主要工作简历:从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接.
国
内
外
进
修
情
况
起止时间
国别、省别、单位
学 习 内 容
学 时
2006.5—2007。1
2010。7。19—27
2011.10-2012.9

广东省中小学心理健康教育指导中心
同上
中国NLP学院

中小学心理健康教育指导培训B证
中小学心理健康教育指导培训A证
萨提亚模式专业证书
60
60
90
技术人员进修情况
指导研究生和专业

专业实践能力考试成绩
（属于考评结合专业方需填写)

考试时间

职称外语考试
是否属政策倾斜范围及原因
级 别
语种、类别
成 绩
考试时间
成绩通知编号
否
A级
英语
**分
2009年4月
＊＊***＊*＊*＊*＊
计算机
应用能
力考试
是否属政策倾斜范围及原因：
合格证号码
NO。*＊*＊＊＊*＊＊**＊*＊*＊
合格证号码
NO.
合格证号码
NO。
合格证号码
NO。
合格证号码
NO。
模块（ ＊个）
模块（ 个）
模块（ 个）
模块( 个）
模块( 个）
评审第2页 共18页
注：职称外语和计算机应用能力考试属政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因。
获现资格以来完成继续教育任务情况
类别
时 间
学 习 内 容
学时
学习形式
举办单位
公共必修课
2010年12月
调整经济结构，转变发展方式
18
业余
广东省职业技术教研室
2011年11月
低碳知识与低碳广东
18
业余
广东省职业技术教研室
2012年8月
广东文化强省建设
18
业余
广东省职业技术教研室
2013年5月
新时代广东生态文明建设
18
业余
广东省职业技术教研室
2014年5月
粤东西北地区振兴战略、新型城镇化实践与发展
18
业余
广东省职业技术教研室
专 业 必 修 课
时 间
学 习 内 容
学时
学习形式
举办单位
2010年7月
中小学心理健康教育A证班
60
培训班
广东省中小学心理健康教育指导中心
2010年8月
技工院校新教师培训
36
培训班
广东省职业技术教研室
2011年1月
广州地区部省属技工学校心理健康教育研讨会
10
学术会议
中山市技师学院
2011年4月
质量管理培训
24
培训班
广东博深咨询有限公司
2011年4月
技校德育教学艺术
18
学术会议
广东江南理工技工学校
2011年11月
如何将国学融入技校教学
12
培训班
广东江南理工技工学校
2011年11月
课程与教学论
18
培训班
广东江南理工技工学校
2012年3月
ISO9001:2008内审员培训
6
培训班
广东博深咨询有限公司
2012年3月
广东省技工院校班主任研究能力推介活动
4
培训班
广东省职业培训和技工教育协会
2012年9月
班主任培训
8
培训班
广东江南理工技工学校学生工作部
2012年11月
国家重点技工院校教学示范课
4
培训班
广东工贸职业技术学院
2012年11月
萨提亚模式训练专业证书课程
45
培训班
中国NLP学院
2013年4月
**＊＊*＊＊**＊＊＊*
20
论文
《＊＊＊＊＊＊》
2013年5月
**＊*＊*＊＊**＊＊＊
20
论文
《*＊＊＊*》
2013年3月
技工院校班主任岗位培训
50
培训班
广东省职业培训和技工教育协会
2014年4月
心理咨询师技能证书培训
52
培训班
广东劳动学会
2014年5月
全国职业教育提高课堂教学实效性与教学方法创新培训班
24
培训班
中国职业技术教育学会
完成继续教育情况的审核意见
所 在 单 位 对 申 报 人
单位负责人（签名）： 年 月 日
评审第3页 共18页

注:1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课)的情况填入本栏（提供有效凭证方为有效)。2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见。
获现资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况
起止年月
承担专业技术工作项目名称
完成情况
效果及评价
2006。3-
2008。7
2006。3-
2008。7
2008.10—
2009。7
2009。2-
2009.7
2009.2-
2009.7
2008.10—
2009。7
2009。4

承担广州市*＊中学初一、初二年级《心理健康》活动课程
指导广州市＊*中学“心语轩”学生社团的日常工作
承担07、08级部分班级的《德育》课程
承担0852班《沟通技巧》课程
指导我校“悦心语阁"心理协会的日常工作
学生科心理干事工作
参与编写《心理健康》教材

高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成

教学效果良好
学生评价好、工作效果突出,社团获2008年“广东省优秀红领巾小社团”称号
教学效果良好
教学效果良好
学生评价好、工作效果突出
学生评价好、工作效果突出
评价效果良好

注：1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏。
评审第4页 共18页

2。本栏的项目如系多方合作、多人合作，或发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用。如用模糊句法表述造成理解误差，影响评委会评价结果的，后果自负.
获现资格以来获奖情况
时间
获奖项目名称
获奖名称及等级
授予部门
本人排名
2010年
2011年
2012年
2012年
2012年
2012年
2013年
2013年
2013年
2013年
2013年
2013年

2009-2010学年学校评优
校级优秀社团评选
校级优秀社团评选
省职协“心理健康活动月"
省职协“团体心理辅导活动大赛”
学校第三届青年教师授课比赛
学校第三届青年教师说课比赛
省职协“优秀社团”评选
校级德育论文评选
校级心育成果评选
2012-2013学年学校评优
学校2013宣传工作总结表彰

“先进工作者"称号
指导的心理协会获“先进社团”
指导的心理协会获“先进社团”
活动方案总结获优秀组织单位奖
三等奖
三等奖
二等奖
“优秀社团指导老师”称号,指导的“悦心语阁”心理协会获“优秀社团”
二等奖
优秀课件
“优秀教育工作者"称号
宣传工作积极分子
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东职业培训和技工教育协会
广东职业培训和技工教育协会
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东职业培训和技工教育协会
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校

获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况
起止
年月
项目名称及编号
本人
排名
已到位
经费
（万元）
经费
来源
下达单位及时间
项目完成情况、
效果及评价

无

获 现 资 格 以 来获 发 明 专 利 情 况
获专利时间
专利名称
类别
专利号
国别
批准部门
本人排名

无

评审第5页 共18页
注：获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始)至申报当年8月31日的获奖项目、专利及已完成（结项）的科研项目情况填入本栏并提供相应证明材料。
获现资格以来独立完成的专业技术工作及取得的业绩成果情况
起止年月
承担专业技术工作项目名称
完成情况
效果及评价
2009.8—
2014.7
2009.8-
2014。7
2011。3-
2014。5
2009。9-
2014。8
2009。9-
2014。7
2009.9—
2014。7
2011。6-
2011。9
2010。9—
2011。1
2009.9-
2014。7
2010。2—
2014。8
2013。3
2013.4

学生科心理干事工作，开展各类心理健康教育活动
指导我校“悦心语阁”心理协会的日常工作
组织开展四次“心理健康活动月”系列活动
参与各类专业竞赛，提升自身专业素质
承担中技、高技部分班级的《德育》课程
承担中技、高技部分班级《沟通技巧》课程
编写《沟通技巧》课程的实施性教学大纲
承担第二课堂《就业指导》课程
开展各类心理健康主题讲座
承担＊**中技班、＊＊高技班、＊＊*高技班班主任工作
发表论文《用真诚来关心，用耐心来引导》
发表论文《如何运用气质类型理论提高技工院校就业指导的工作效率》
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成
高质量完成

学生评价好、工作效果突出，获2012年度考核优秀,获2009/2010年度“先进工作者”称号
学生评价好、工作效果突出，社团2011、2012连续两年获得校级“先进社团”称号及省协职“优秀社团”称号
学生评价好、工作效果突出，2012年获省职协“心理健康活动月"优秀组织单位
“团体心理辅导活动大赛”三等奖、学校说课比赛二等奖、授课比赛三等奖
教学效果良好、学生评价满意度80%以上
教学效果良好、学生评价满意度80％以上
经教学实践使用效果良好
教学效果良好
受学生欢迎、学生评价好
受学生欢迎、学生评价好
论文质量好，有实践意义
论文质量好,有实践意义

评审第6页 共18页
注：获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、7、8页的内容)填入本栏并提供相应证明材料。
获现资格以来多方(多人）合作完成的专业技术工作及取得的业绩成果
起止
年月
承担专业技术工作项目名称（含本人承担的具体工作）
完成情况
效果及评价
本人所起的作用及排名
2012。4-2012.12
2013。5至今
2014.2至今
2012。1
—2014。8
2012.9—2013。7

校级课题：技工学校语文德育课程有效教学研究
省级课题:建设融“五化”于一体的新型校园文化
校级课题:案例教学法与学生学习兴趣的关系研究
广州6Q学习研究中心“高EQ父母训练”、“青少年6Q领袖营"课程开发
参与编写校本教材《社交礼仪》

高质量完成
正在进行中
正在进行中
高质量完成
高质量完成

评价效果良好
初步评价效果良好
初步评价效果良好
学员评价良好
评价效果良好

主要参与
主要参与
负责人
主要参与
主要参与
注：1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始)至申报当年8月31日,已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。本人所起作用指主持、主要参加或一般参加.
评审第7页 共18页
2。 本栏多方合作、多人合作项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用，并附上合作方(多方、多人）出具或加具的证明文件.如用模糊句法表述造成理解误差,或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处.
获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目
的专业技术工作及取得的业绩成果
起止年月
承担专业技术工作名称
完成情况
效果及评价
本人所起的作用

无

获现资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果
起止年月
承担专业技术工作名称
完成情况
效果及评价
本人所起的作用

无

注：1。获得现资格后（未获得专业技术资格的人员,按从事现专业技术岗位工作开始)至申报当年8月31日,已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果(不含第5、6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料.本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。
评审第8页 共18页
评审第11页 共18页
2.本栏发包承揽关系的甲方乙方项目或其他类型项目,必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用;最近五年完成的项目须附上合作方出具或加具的证明文件。如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。
获现资格以来班主任工作情况
何年何月
至何年何月
在何单位从事
班主任工作
班级
证明人
2010。2-2011。1
2011.8-2012.7
2013.9-2014。7

广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校
广东江南理工技工学校

＊＊＊中技班
＊＊＊高技班
＊＊＊高技班
崔＊＊
崔＊＊
丁＊＊
合计担任
班主任时间
三年
单位审核盖章： 日期:
评审第9页 共18页

获现资格以来完成教学工作情况
何年何月
至何年何月
讲授课程名称
及其它教学任务
学 生
人 数
周 学
时 数
总 学
时 数
证 明 人
2009.9—2010。1
2010。3—2010。7
2010。9—2011。1
2011。3—2011.7
2011.9—2012。1
2012。3—2012.7
2012。9—2013。1
2013。3-2013。7
2013。9-2014.1
2014.3—2014.7

08级、09级共3个中技班《德育》
第二课堂《理情教育课程》
心理讲座5场
08级5个中技班《德育》
心理讲座2场
10级4个中技班《德育》
第二课堂《就业指导》
心理讲座6场
09级3个中技班《德育》
心理讲座4场
10级1个中技班《德育》
10级1个中技班《沟通技巧》
11级1个高技班《沟通技巧》
心理讲座2场
10级2个中技班《德育》
心理讲座9场
12级2个中技班《德育》
11级6个班《沟通礼仪》
11级4个高技班《德育》
11级1个高技班《沟通技巧》
心理讲座10场
11级4个高技班《德育》
11级1个高技班《沟通技巧》
心理讲座7场
心理协会培训10场
12级2个中技班《沟通技巧》
12级1个高技班的《沟通技巧》
心理讲座3场
心理协会培训10场
12级3个中技班《德育》
心理讲座8场
心理协会培训10场
152
30
400
215
300
132
30
810
112
720
32
42
36
110
83
900
56
182
163
41
800
160
40
800
30
80
40
1000
30
120
600
30
6
2
4
10
4
8
2
4
6
4
2
2
2
4
4
4
4
6
8
2
4
8
2
4
4
4
2
4
4
6
4
4
120
40
20
200
8
160
40
24
120
16
40
40
40
8
80
36
80
120
160
40
40
160
40
28
40
80
40
12
40
120
32
40
邹＊＊
邹＊*
沈＊＊
沈**
邹＊＊
邹**
邹*＊
邹*＊
邹＊*
邹＊*

任现职期间总课时数
2064
任现职期间平均学年课时数
412
学校教务科审核盖印: 校长签字：
评审第10页 共18页

获现资格以来撰写的主要论文、著作
一、公开发表(出版）的论文、著作、译著
论 文 标 题 / 著 作 名 称
作者
名次
发表时间
刊 物
名 称
刊号、
书号
刊物主办单位/
著作出版社
《＊**＊＊＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊*＊》
《＊＊**＊***＊＊*****＊**＊**＊》

独立
独立

2013.3
2013。6
《＊***＊**》
《*＊*＊＊》
*＊＊
*＊*
**＊＊杂志社
＊＊＊＊杂志社
注：1。在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始)至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料.与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填.
2。以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号.著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。
评审第11页 共18页
3。“作者名次”分别为独立、第一、第二······,合著作品须注明作者共几人，按实际排名列出前三人。
二、学 术 会 议 宣 读 的 论 文
标 题
作者名次
宣读时间
会议地点
举 办 单 位
无

三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用)
标 题
何时解决何技术(专业）问题及效果
撰 写 时 间
论文《*＊＊**＊＊＊*＊*》（未发表）
论文《＊＊***＊＊＊＊**》（未发表)
论文《**＊***＊**＊*》（未发表)
《沟通技巧》课程实施性教学大纲
通过对技工学校德育课程的研究，分析如何在课堂中培养学生的创新能力.
通过对《沟通技巧》课程大纲、教材、实施等各方面的探索,分析项目教学法的运用技巧。
从心理学的角度，对技校教育工作提出了六点建议,为技校教育提供一些工作思路。
对《沟通技巧》课程的实施进行规范,制定教学大纲。
2011年6月
2013年4月
2014年3月
2011年9月
注：1。在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效。
2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写。
评审第12页 共18页
3。“专项技术分析报告"或“实例材料"属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见。
本人承诺:本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责.如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。
申报人签名： 年 月 日
工 作 负 面 情 况 说 明
申 报 人 负 面 情 况
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
□论著一稿多投;□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果;
□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明:

申报人对工作过失的陈述
申报人签名:
负面情况的意见
单位对申报人

(公章）
单位人事部门负责人签名：年 月 日
注:1。申报人须如实填写各栏.若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格,且自下年度起3年内不得申报。
2.“申报人负面情况"栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述.例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3。“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识.
4.“单位意见"栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。
评审第13页 共18页
5。本页须由申报人亲笔填写,不得电脑输入;若采用评审系统进行网上申报评审，填写内容可电脑输入，但须申报人亲笔签名。
单 位 考 核 及 综 合 评 价
年度考核情况
2009 年度考核结果：合格
2010。 年度考核结果：合格
2011 年度考核结果：合格
2012 年度考核结果：优秀
2013 年度考核结果：合格
年度考核结果:
单位综合评价意见：
单位负责人签名： 单位（公章）
年 月 日
单位对申报材料审核意见：
本《评审表》填写的内容及提交的材料,已经我单位核对无误,并对此负责且承担由此产生的一切后果。
公章
核对人签名： 单位负责人签名： 年 月 日
评审第14页 共18页
注： 1、考核等级为：优秀、称职（合格）、基本称职(基本合格）、不称职(不合格)。2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩进行核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。
评前公示情况(在是或否后的括号内打√）:
是（ )否（ ）在单位显著位置公开张贴； 本表涉及的全部申报材料是（ ）否（ )已公示;
公示期: 年 月 日至 月 日。
收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况:
单位负责人： （签名） 行政职务:
本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容,并对材 (公章）
料的真实性及公示环节的完整性表示担保.如申报人有弄虚作 年 月 日
假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。
上级主管部门或单位审核意见：
负责人: （公章)
年 月 日
县（区）人事部门审核意见:
经办人： 公章）
年 月 日
市(省直主管部门）人事部门审核意见:
经办人: （公章）
年 月 日
评审第15页 共18页
注：1、主管部门、各级人事部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会.
2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。
委 托 评 审 审 核
工作单位委托评审申请

经办人： （公章)
年 月 日
上级主管部门审核意见
经办人： （公章）
年 月 日
县（区）人事部门审核意见:
经办人： （公章)
年 月 日
市(省直主管部门)人事部门审核意见：
经办人： （公章）
年 月 日
省人事部门审核意见:
经办人： (公章)
年 月 日
注：1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页。
2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称。
评审第16页 共18页
3、凡委托中央部委或外省评审由省政府人事部门审核并办理委托手续；委托省内各中、初级评委评审由市（省直主管部门）人事部门审核并办理委托手续。
评委会日常工作部门审核意见:
评委会日常工作部门(公章）
年 月 日
评　　审　　委　　员　　会　　评　　审 情 况
专业(学科）评审组对同志的意见（不得只填表决票数):
专业评审组负责人签章 年 月 日

评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审委员会对 同志的评审结论：
主任委员或副主任委员签章 评委会(公章）
年 月 日
评委会人数
到会人数
表决结果
备 注

同意票数

不同意票数

评审第17页　共18页
注：对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称。
对同志评审结果公示的情况：
负责人：　　　　　　 评委会日常工作部门（公章）
年 月 日
专业技术资格核准机关的核准意见：
专业技术资格核准机关(公章)
年 月 日
备 注
评审第14页 共14页

评审第18页　共18页