新生儿科入院记录(表格式模板).doc

XXX医院
新生儿科入院记录
姓名

性别

年龄

科别

床号

住院号

姓名:性别：年龄:民族:籍贯：
出 生地：省市县镇 出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名:联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日 时 记录时间:年月日 时
病历陈述者：与患儿关系:病史可靠程度：
一、病 史
主 诉:
现病史：

分娩情况：（打√或填写)
胎 次：孕产孕周；预产期年月日，分娩期年月日时分.
分娩方式：顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他：______________________;
胎 心 音:正常 <120次/分 〈160次/分 胎心不规则；胎膜早破___小时 宫内窘迫___小时；
脐 带:正常 绕颈___周 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他：_______________________；
羊 水：正常 过多 过少 血性 浑浊（____度）；其他:____________________________；
胎 盆：前置 早剥(面积__________） 卒中 异常梗塞 钙化 其他：_______________；
母亲用药:（产前4小时内镇静剂或麻醉剂)：药名及剂量___________________________________；
Apgar评分：生后1分钟____分，生后5分钟____分，生后10分钟____分,生后____分钟____分；
口腔吸出物：无 羊水 血性 胎粪 其他：__________________________________________；
新生儿抢救：心肺复苏术：无 有(鼻导管吸氧 面罩正压通气 气管托管正压通气 ；
抢救用药物及剂量:______________________________________________________）；
出 生 时：体重______克 身长___厘米 双胎:（孖大 孖小 、单卵 双卵 ),多胎______；
新生儿筛查:G-6—PD_____，PKＵ_____，甲状腺功能低下_____,地中海贫血_____，听力_____。
其 他：___________________________________________________________________________。
家族史：(打√或填写)
母亲病史：妊娠高血压（___/___mmHg） 先兆子痫 子痫 惊厥 蛋白尿 糖尿病 。
心脏病史：无 有（病名_______时间___年），高血压：无 有(血压(___/___mmHg，时间___年）；血液病史：贫血：无 有（病名 ____________ 时间_____)，程度：（轻度 中度 重度 )，其他血液病：无 有（病名_______时间___年）,肺部疾病：无 有(病名________时间___年），肝病史:无 有(病名___________时间___年）,甲状腺疾病：无 有(病名_________时间___年），肾病史：无 有(病名___________时间___年）。传染性疾病:无 有(病名_________时间___年），遗传病史:无 有(病名_________时间___年）；癫痫病史:无 有(病名_________时间___年）,精神病史:无 有（病名_________时间___年).
妊娠早期 中期 晚期 (细菌/病毒）感染________________；孕期用药情况：无 有（药名__________剂量及时间______________)。接触毒物/放射性物质(种类及时间_________________）。
上胎溶血史：无 有（ABO Rh ）;母亲血型_________父亲血型_________.
习惯性流产：无 有（____次）；死胎/畸胎史:无 有（______次）；剖腹史：有 无(_______次)。
食物、药物过敏史：无 有（食物、药物名称______________）.
其他不良嗜好：酗酒 吸烟 吸毒 （时间____年____月).
父亲情况:近亲结婚（是 否 )；
心脏病史：无 有（病名_______时间___年）,高血压：无 有（血压(___/___mmHg,时间___年)；血液病史：贫血：无 有（病名 ____________ 时间_____）, 程度：（轻度 中度 重度 ），其他血液病：无 有（病名_______时间___年），肺部疾病：无 有(病名________时间___年)，肝病史：无 有（病名___________时间___年），甲状腺疾病：无 有（病名_________时间___年)，肾病史：无 有（病名___________时间___年）。传染性疾病：无 有（病名_________时间___年)，遗传病史：无 有（病名_________时间___年)；癫痫病史:无 有（病名_________时间___年）,精神病史:无 有（病名_________时间___年）。
食物、药物过敏史:无 有（食物、药物名称______________）。其他不良嗜好：酗酒 吸烟 吸毒 (时间____年____月).
同胞情况：__________________。家庭其他成员传染病或遗传病史：无 有___________________。
二、体格检查
生命指征：
体温:℃呼吸:次/分脉搏:次/分血压：／mmHg，
体重: 克 身高: 厘米 头围: 厘米 胸围： 厘米.
一般情况：(打√或填写）
反应：正常 激惹 低下 全无；神志：正常 嗜睡 浅昏迷 深昏迷;外貌:早产儿貌 老人貌 。哭声：响亮 尖叫 低弱 无 ；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：（打√或填写）
色泽：正常 发绀 苍白 紫红（部位________）；黄疸（轻 中 重 累及部位________），皮肤花斑纹无 有 ；皮疹：无 有（部位、性质________)；脓疱:无 有（部位_________）；湿疹：无 有（部位________）；出血点：无 有（部位______)；瘀斑：无 有(部位、性质______);脱皮:无 有(部位、性质_________）;其他(_______)；肢体温度:发热 温暖 冰冷 ；弹性：良好 中等 松弛；水肿：无 有（部位_____,轻 中 重 ）；皮肤硬肿：无 有（部位_____、______度、面积_______).
淋巴结：(打√或填写）
浅表淋巴结:未能触及 增大（部位、大小、质地、粘连____________________________).
头颅及五官：（打√或填写）
头颅
形态：正常( ） 畸形：无( ) 有（ ） 压痛（ ） 包块（ ）.产瘤:无（ ） 有（部位________，大小_____×_____厘米)；血肿:无（ ) 有（部位_______，大小_____×_____厘米)。骨缝:重叠（ ) 裂开( ） ；前囟:大小_____×_____厘米，平坦 凹陷 隆起 。颅骨凹陷：无( ） 有（ ).颅骨骨折：无（ ） 有（部位）.毛发:分布、色泽正常（ ) 稀疏（ ） 浓密（ ）。
眼部
眼窝：正常( ) 凹陷( ）。眼睑：下垂( ) 无 ( ） 眼睑水肿：有（ ) 无（ ）。眼泪:较多( ） 少 （ ） 无（ ）。眼球：正常（ ) 突出（ ）眼球运动:正常（ ） 震颤（ ） 斜视（ ） 斗鸡眼(）。结膜：正常（ ） 充血( ) 苍白（ ) 滤泡（ ）.巩膜：正常（ ） 黄染.角膜:正常（ ） 混浊（ ) 斑痕（ ） 溃疡（ ) 软化（ ） 穿孔（ )。瞳孔：直径大小:双侧等大等园（直径mm）不等大（左mm、右mm）.对光反射：灵敏（ ) 迟钝（ ） 消失（ ）。
耳部：外形正常（ ） 畸形(）。外耳道分泌物无（ ） 有 ( 性）。乳突压痛无( ） 有（ ）.
鼻部:外形正常( ） 畸形（）.鼻翼正常（ ） 扇动( ）。分泌物:无（ ） 粘性（ ） 血性( ) 脓性( ） 副鼻窦压痛:无（ ） 有（左 右 ）。
口腔：
口 唇：红润( ） 发绀（ ） 干燥( ） 苍白（ ） 皲裂（ ）;唇裂（无 有 ）.颊粘膜：正常( ） 溃疡( ) 鹅口疮（无 有 ）.舌：系带__________，舌苔_________.
上 腭：正常（ ） 高腭弓（ ） 腭裂(无 有 ）。面部：正常( ） 异常（______）。
马牙(无 有 );短小下颌(无 有 ）。其他： 。
颈部:
正常（ ) 强直（有 无 )；胸锁乳突肌血肿：无( ) 有（左 右 ）。斜颈：无( ) 有(左 右 ）.
气管：居中( ） 偏移（左 右 ).
胸部:(打√或填写)
胸廓：正常( ） 异常(鸡胸 漏斗胸 )。锁骨骨折:无（ ) 有（左 右 ）；肋间隙:正常（ ） 增宽( ）。乳房:正常（ ） 异常（）。三凹征：有( ） 无（ ）。
肺部：
视诊：呼吸运动：（平稳,对称 ，规整 ，表浅 ，急促 ，困难 ，点头呼吸 ）。呼吸暂停（无 有 )；潮式呼吸（无 有 );呻吟呼吸:（无 有 ）；
触诊：触觉语颤:对称（ )、增强（左 右 ）、减弱（左 右 ）；皮下捻发感：有（ ） 无（ ）。
叩诊：清音( ） 过清音（ ） 浊音（ ) 实音（ ） 鼓音( ）.
听诊：呼吸音：正常( ）、增强（左 右 )、减弱（左 右 ）、稍增粗（ ）、粗糙（ ）;
啰音：无（ ）、有()；胸膜摩擦音：无( ）、有( ）。
心脏:
视诊：心前区隆起：无（ )、有( )。心尖搏动：位置 ,范围 × 厘米。
触诊:心尖搏动抬举感：无( )、有（ ） 震颤:无（ ）、有（ )。
叩诊：心浊音界：胸骨左缘第 肋间 。
听诊:心率次/分,节律（整齐，不齐 奔马律 ），心音(正常 增强 亢进 低钝 遥远 微弱 分裂 ），杂音：未闻及（ ）;可闻及（位置：胸骨左缘第肋间、收缩 ／舒张期 ，分级: 级，杂音性质 ，传导 )。心包摩擦音：无( )、有（ ）。
8、腹部:（√）
视诊：平坦（ )、膨隆（ ）、凹陷（ );胃肠蠕动波：无（ ）、有（ ）；腹壁静脉（正常 显露 怒张 ）.脐：正常（ ) 潮红（ ) 脐带（已脱 未脱 ），脐息肉：无（ ）、有（ ）；出血：无( ）、有( )；分泌物无( ）、有( )( 性);脐疝无（ )、有（ ）。
触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：(无 ）、有（位置、大小、质地 ）；压痛（有 无 ）、反跳痛(有 无 ).
叩诊：正常（ ）、鼓音( )、移动性浊音(阴性 、阳性 )，振水音（阴性 、阳性 ）。
听诊：肠鸣音正常，次/分.
肝脏:肋下未触及 、肋下可触及约 厘米、质地.
脾脏：肋下未触及 、肋下可触及约 厘米、质地。
膀胱：（未触及 可触及 )。
腹股沟疝：无( ） 有（左 、右 ) 直疝（ )、斜疝（ ）。
肛门外生殖器:（打√或填写）
肛门：正常( ） 闭锁( ）。肛周皮肤红肿( ）、肛裂( )。
会阴部皮肤：正常( ）、潮红（ ）；湿疹：(无 、有 )。其他：__________________。
生殖器：
男:阴茎：正常（ ) 畸形(_____)。睾丸：已下降( ）、未下降(左 右 ）；阴囊:正常( ）、水肿（ ）、积液（有 无 ）、透光试验(阴性 阳性 ）。色素沉着（有 无 ）；
其他：___________________________。
女：外阴部：正常（ ）、水肿( ）；阴道分泌物:无（ ） 有________：大阴唇盖小阴唇：未盖（ )已盖( ).其他：_______________________。
10、脊柱、四肢:（√）
脊柱：正常（ ）。畸形：侧弯(左 ／右 ）、前凸（ )、后凸（ ）.
四肢：
形状：正常（ ）。畸形（ ）。四肢关节活动(自如 、受限 、强直 震颤 ）。
肌肉萎缩(有 、无 ）。肢端发绀(有 、无 ）。四肢水肿（有 、无 ）。肌张力：正常( ）、增高（ ）、减弱（ ）。肌力：级.其他:___________________________.
神经系统：（打√或填写）
拥抱反射：正常( )、未引出（ ）；吸吮反射正常（ ）、未引出( ）；觅食反射正常（ ）、未引出（ ）;握持反射正常( ）、未引出（ ）。
胎龄评估：（出生七天内者评分)：
新生儿胎龄评估表(胎龄周数=总分+27= 周)
体征
评分
0分
1分
2分
3分
4分
足底纹理
无
红痕不明显
红痕＞1/2,皱褶＜2/3
皱褶＞前2/3
明显、深褶＜2/3
乳头形式
难认，无晕
晕淡、平
晕点不突＜0。75cm
晕点突＞0.75cm

指甲

未达指尖
已达指尖
超过指尖

皮肤组织
薄、胶冻状
薄而光滑
光、中厚或翘
稍厚,手足皮裂，翘
厚、皮裂，深浅不一

三、辅助检查
检查日期、时间,项目、检查结果。

四、诊 断
初步诊断：
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名：医师签名：
年 月 日

最后诊断:
1、 2、
3、 4、
主治以上医生签名:医师签名：
年 月 日

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