新生儿科入院记录(表格式模板).doc
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1、XXX医院新生儿科入院记录姓名性别年龄科别床号住院号姓名:性别:年龄:民族:籍贯:出 生地:省市县镇 出生日期:年月日户口地址:省市县镇村/街号 现住址:省市县镇村/街号父亲姓名:联系电话住址省市县镇村/街号母亲姓名:联系电话住址省市县镇村/街号入院时间:年月日 时 记录时间:年月日 时病历陈述者:与患儿关系:病史可靠程度:一、病 史主 诉:现病史:分娩情况:(打或填写)胎 次:孕产孕周;预产期年月日,分娩期年月日时分.分娩方式:顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他:_;胎 心 音:正常 120次/分 160次/分 胎心不规则;胎膜早破_小时 宫内窘迫_小时;脐 带:正常 绕颈_周
2、 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他:_;羊 水:正常 过多 过少 血性 浑浊(_度);其他:_;胎 盆:前置 早剥(面积_) 卒中 异常梗塞 钙化 其他:_;母亲用药:(产前4小时内镇静剂或麻醉剂):药名及剂量_;Apgar评分:生后1分钟_分,生后5分钟_分,生后10分钟_分,生后_分钟_分;口腔吸出物:无 羊水 血性 胎粪 其他:_;新生儿抢救:心肺复苏术:无 有(鼻导管吸氧 面罩正压通气 气管托管正压通气 ; 抢救用药物及剂量:_);出 生 时:体重_克 身长_厘米 双胎:(孖大 孖小 、单卵 双卵 ),多胎_;新生儿筛查:G-6PD_,PK_,甲状腺功能低下_,地中海贫血_,听力_。其 他
3、:_。家族史:(打或填写)母亲病史:妊娠高血压(_/_mmHg) 先兆子痫 子痫 惊厥 蛋白尿 糖尿病 。心脏病史:无 有(病名_时间_年),高血压:无 有(血压(_/_mmHg,时间_年);血液病史:贫血:无 有(病名 _ 时间_),程度:(轻度 中度 重度 ),其他血液病:无 有(病名_时间_年),肺部疾病:无 有(病名_时间_年),肝病史:无 有(病名_时间_年),甲状腺疾病:无 有(病名_时间_年),肾病史:无 有(病名_时间_年)。传染性疾病:无 有(病名_时间_年),遗传病史:无 有(病名_时间_年);癫痫病史:无 有(病名_时间_年),精神病史:无 有(病名_时间_年).妊娠早期
4、 中期 晚期 (细菌/病毒)感染_;孕期用药情况:无 有(药名_剂量及时间_)。接触毒物/放射性物质(种类及时间_)。上胎溶血史:无 有(ABO Rh );母亲血型_父亲血型_.习惯性流产:无 有(_次);死胎/畸胎史:无 有(_次);剖腹史:有 无(_次)。食物、药物过敏史:无 有(食物、药物名称_).其他不良嗜好:酗酒 吸烟 吸毒 (时间_年_月).父亲情况:近亲结婚(是 否 );心脏病史:无 有(病名_时间_年),高血压:无 有(血压(_/_mmHg,时间_年);血液病史:贫血:无 有(病名 _ 时间_), 程度:(轻度 中度 重度 ),其他血液病:无 有(病名_时间_年),肺部疾病:无
5、 有(病名_时间_年),肝病史:无 有(病名_时间_年),甲状腺疾病:无 有(病名_时间_年),肾病史:无 有(病名_时间_年)。传染性疾病:无 有(病名_时间_年),遗传病史:无 有(病名_时间_年);癫痫病史:无 有(病名_时间_年),精神病史:无 有(病名_时间_年)。食物、药物过敏史:无 有(食物、药物名称_)。其他不良嗜好:酗酒 吸烟 吸毒 (时间_年_月).同胞情况:_。家庭其他成员传染病或遗传病史:无 有_。二、体格检查生命指征:体温:呼吸:次/分脉搏:次/分血压:mmHg,体重: 克 身高: 厘米 头围: 厘米 胸围: 厘米.一般情况:(打或填写)反应:正常 激惹 低下 全无;
6、神志:正常 嗜睡 浅昏迷 深昏迷;外貌:早产儿貌 老人貌 。哭声:响亮 尖叫 低弱 无 ;其他特殊哭声_。皮肤黏膜:(打或填写)色泽:正常 发绀 苍白 紫红(部位_);黄疸(轻 中 重 累及部位_),皮肤花斑纹无 有 ;皮疹:无 有(部位、性质_);脓疱:无 有(部位_);湿疹:无 有(部位_);出血点:无 有(部位_);瘀斑:无 有(部位、性质_);脱皮:无 有(部位、性质_);其他(_);肢体温度:发热 温暖 冰冷 ;弹性:良好 中等 松弛;水肿:无 有(部位_,轻 中 重 );皮肤硬肿:无 有(部位_、_度、面积_).淋巴结:(打或填写)浅表淋巴结:未能触及 增大(部位、大小、质地、粘连
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