专业技术职称申报评审表(样表).doc

专 业 技 术 职 称 申 报 评 审 表
姓 名
工 作 单 位
主 管 部 门
职 称 系 列
申 报 职 称
专 业 名 称
填 表 时 间

云南省人力资源和社会保障厅 制

目 录
表一:基本情况
表二：主要学习和工作经历
表三:专业技术工作总结
表四:完成主要专业技术工作情况
表五：承担课题（项目）情况
表六:获得专利情况
表七：获得表彰奖励情况
表八：撰写著作和论文情况
表九:参加继续教育和国际学术活动情况
表十:个人承诺书
表十一：年度考核情况(近五年）
表十二：基层单位意见
表十三至表十六：评审委员会评审记录
表十七：审核推荐意见和评审结果确认意见
填 表 说 明
一、表一“政治面貌”，填写中共党员、何民主党派或无党派;证件名称"，填写本人居
民身份证、军官证、港澳台居民来往内地通行证/香港、澳门特区护照、外国人永久
居留证/护照等证件；“证件号码”，填写对应证件的号码。
二、表一“参评类别"中的“特殊人才"，系指参加特殊人才专场评审的引进人才和学历、年限等基本条件未达到正常申报条件要求的人员。
三、表二“主要学习经历”，填写本人接受中专以上学历教育情况，非学历教育的在职学习培训情况在表九中填写;“主要工作经历”自参加工作以来开始填写。
四、表四至表九，均填写本人聘任现职称以来的情况。
五、表七“本人承担任务”,授予集体的表彰奖励须填写个人承担主要工作任务情况；授予个人的表彰奖励，填写“全部”即可.
六、表十二“基层单位”,系指本人所在单位的具体工作部门，基层单位须对申报人员的工作表现、业务能力和工作业绩等方面的情况进行综合评述，并提出明确推荐意见.
七、表十七“审核推荐意见”，省直单位填第一、二栏目,州（市)直属单位填第一、二、四栏目，县及县以下单位填第一、二、三、四栏目.“评审结果确认意见"填写任职资格通知文件号,高级职称由省属评委会承办部门和州（市）人社局确认并盖章,中、初级职称由省属评委会承办部门和各级人社部门确认并盖章。
八、表中凡涉及填写时间的，均须填写到月份；无填写内容的，均填写“无”.
九、申报评审各级职称,均须填写本表一式二份，经评委会评审通过，获得相应职称的人员，须将其中一份存入本人档案.
十、本表统一使用A3纸双面填写或打印后中缝装订，并保持页面结构和规格完整.

表一:基本情况
姓 名

性别

出生年月

照 片
（大一寸证件照)
曾用名

民族

籍 贯
（或国籍）

政治
面貌

证件名称

证件号码

工作单位及所在部门

行政职务

单位性质

事业单位 国有企业 非公经济组织 其他
参加工作
时 间

现从事
专 业

累计专业技术工作年限

现职称

取得时间

聘任
时间

参评类别

正常评审 特殊人才 变更系列
参加学术组织及担任职务

学 历 情 况
全 日 制 教 育
在 职 教 育
最 高 学 历
毕 业 学 校

所 学 专 业

毕 业 时 间

学 历

学 位

表二：主要学习和工作经历
起 止 时 间
就读学校或工作单位
所学或从事专业
担任职务

表三:专业技术工作总结
（字数控制在2000字以内）

表四：完成主要专业技术工作情况
起止时间
工 作 内 容
担任职务
工 作 成 效

表五：承担课题（项目)情况
起 止 时 间
课题（项目）名称
批准机关
本人承担部分
完成情况

表六：获得专利情况
批准时间
专 利 名 称
批准机关
本人排名
推广应用情况

表七:获得表彰奖励情况
时 间
表彰奖励名称
批准机关
奖励等级
排 名
本人承担任务

表八：撰写著作和论文情况
时 间
名称（题目)
出版单位(发表刊物）
本人承担部分
字 数

表九:参加继续教育和国际学术活动情况
起 止 时 间
举 办 单 位
地 点
学习或学术活动内容
课时或天数

表十：个人承诺书
本人对申报评审表中的填报内容和提供的相关证明材料已认真进行了核对.我郑重承诺:本人所填写的内容和提供的材料均真实准确.若不属实，本人愿意承担相应责任和一切后果。
本人(签字）：
年 月 日

表十一：年度考核情况（近五年）
时 间
考核等次
部门负责人（签字)
单位人事部门审核意见
年 度

负责人（签字）：
单 位（盖章）：
年 月 日

年 度

年 度

年 度

年 度

表十二：基层单位意见
负 责 人（签字):
基层单位(盖章）：
年 月 日

表十三:初级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章)：
主任委员或召集会议副主任委员（签章):
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委人数
总 投 票 数
规定通过票数
投 票 结 果
实得同意票数
结 论

表十四：中级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
主任委员或召集会议副主任委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委人数
总 投 票 数
规定通过票数
投 票 结 果
实得同意票数
结 论

表十五：副高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见:
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
主任委员或召集会议副主任委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委人数
总 投 票 数
规定通过票数
投 票 结 果
实得同意票数
结 论

表十六：正高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
主任委员或召集会议副主任委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委人数
总 投 票 数
规定通过票数
投 票 结 果
实得同意票数数
结 论

表十七：审核推荐意见和评审结果确认意见
单位审核推荐意见
经办人： 单位（盖章）：
年 月 日
单位主管部门
审核推荐意见
经办人： 单位（盖章）：
年 月 日
县(市、区）人力资源社会保障部门审核推荐意见
经办人: 单位（盖章）：
年 月 日
州（市)人力资源社会保障部门审核推荐意见
经办人： 单位（盖章）：
年 月 日
评审结果确认意见：
根据 〔20 〕 号任职资格通知文件，确认
同志具备 职称任职资格。
确认部门（盖章）:
年 月 日

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