结直肠肛门疾病疾病教案.doc
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1、重庆医科大学第二临床学院教案重庆医科大学第二临床学院教案 2016年10月11日课程名称外科学授课题目结直肠、肛门疾病授课教师 授课对象学 时4学时教 材赵玉沛、陈孝平外科学七年制规划教材第三版,人民卫生出版社,2015教学目的与要求:目的:通过本课程的学习掌握结直肠癌、肛门周围疾病的诊疗规范要求:1 。掌握:(1)肛裂、肛周脓肿、肛瘘及痔的诊断和治疗原则。 (2)结直肠癌的临床病理分型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗原则。 2熟悉:齿状线的解剖及临床意义. 3。了解:结直肠及肛管的解剖。教学重点:1肛瘘及痔的诊断和治疗原则。2结直肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。教学难点:1。结直肠癌的病
2、理分期及诊治。2.直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别.外语要求:掌握重点词汇的英语表达(结直肠癌cacinoma of colon and rectum,癌胚抗原(carcinoembryonic Antigen CEA,全直肠系膜切除术total mesorectal excision TME,腹会阴联合直肠癌根治术Miles术abdomino-perineal resection,直肠低位前切除术low anterior resection,痔 hemorrhoids)教学方法、辅助手段: 1. 方法:课堂讲授4学时2. 手段:多媒体(采用启发式教学,结合多种图片、现场调查及举例等)3. 临床
3、举例:通过现场调查本课程对象身边相关疾病发病情况,让同学分享临床表现及简单的诊治过程,一方面引起同学们上课的热情及对本课程的重视,另一方面让学生们明确本课程的教学重点及难点。参考资料:1.吴孟超、吴在德黄家驷外科学第七版,人民卫生出版社,2008。2。陈孝平外科学七年制规划教材第三版,人民卫生出版社,2011。-1-重庆医科大学第二临床学院教案教学内容、方法时间分配 一 结、直肠与肛管解剖一、 结肠、直肠的解剖1、 结肠解剖 2、 直肠解剖3、 肛管4、 直肠括约肌5、 结肠、直肠肛管的血管、淋巴和神经 二、齿状线的临床意义1.齿线以上是黏膜、齿线以下是皮肤;2齿线以上由直肠上、下动脉供应,以
4、下由肛管动脉供应;3。齿线以上是直肠上静脉丛,以下是直肠下静脉丛;4。齿线以上受植物神经支配,以下受阴部内神经支配;5.齿线淋巴结回流腹主动脉、髂内淋巴结,以下回流至腹股沟、髂外淋巴结.三、直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙 二 结直肠癌一 流行病学特点 直肠癌比结肠癌发病率高 中低位直肠癌比例高 青年人(30岁)比例高二 病因与发病机理 高危因素:(1)高脂肪、高蛋白饮食,蔬菜、水果少;(2)结直肠慢性炎症;(3)遗传因素:家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌;(4)癌症史、结直肠癌病史;(5)腺瘤-癌演续学说三 病理大体形态分型 隆起型:肿瘤向肠腔内生长,
5、又称菜花样癌,多发生在右侧结肠特别是盲肠. 浸润型:沿肠壁浸润,易致肠腔狭窄,多见于左侧结肠. 溃疡型:结、直肠癌最常见类型.右半结肠多为局限溃疡型,左半结肠多为浸润溃疡型. 胶样型:肿瘤组织中含大量粘液,剖面呈半透明胶冻状,常见于粘液腺癌,大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型.四 组织学分型腺癌:占绝大多数。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌.腺鳞癌:主要见于直肠下段。五 扩散转移方式1、直接转移:结肠癌纵轴浸润一般在5-8cm内;直肠癌向纵轴浸润一般不超过2cm;结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时1-2年,2、淋巴转移:主要转移方式3、血行转移:肝、肺4、种植性转移:Kruken
6、berg肿瘤六 临床病理分期(TNM分期及Dukes分期) 1、Dukes分期: A期:癌肿浸润深度限于肠壁内, B期:癌肿侵犯浆膜或肠周组织,但尚能整块切除 C期:有淋巴结转移但能整块切除者. D期:已有远处转移或腹腔转移,无法切除者。2、TNM分期: Tis:原位癌 Tx: 原发肿瘤无法评估 T1:肿瘤侵及粘膜下层 T2:肿瘤侵及固有肌层 T3:肿瘤穿透肌层至浆膜下,或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织 T4:穿透浆膜或侵及其它脏器或组织 N1:发生13个区域淋巴结转移。N2:发生4个及4个以上区域淋巴结转移。Tis 0期;T1、T2为期;T3、T4为期;有淋巴结转移为期;有远处转移为期。
7、七、临床表现(教学重点) 1、结肠癌的临床表现 (1)排便习惯及粪便性状改变 :常为最早出现的症状,表现为排便次数增加,腹泻便秘或腹泻便秘交替。果酱色样或暗红色样血便,粘液脓血便或粘液便。 (2)腹痛:较早期表现 (3)腹部包块:质硬、结节状,右半结肠癌多见 (4)肠梗阻症状:多见于左半结肠,多为中晚期症状,多为慢性不全性结肠梗阻,部分病人以急性完全性结肠梗阻为首发症状。 (5)贫血:因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致.右半结肠癌贫血症状多见. (6) 其他表现2、直肠癌的临床表现(1)直肠刺激症状:60-70%的患者有排便次数增加,排便不尽感,里急后重;晚期有下腹痛。 (2)肠腔狭窄症状:大便
8、变形、变细,严重时出现肠梗阻症状。 (3)癌肿破溃感染症状:8090的病人出现大便表面带血(鲜红或暗红),粘液便,甚至脓血便。 (4) 转移症状八 诊断 根据症状、体征及相应的检查不难作出诊断。检查遵循由简到繁的步骤:大便潜血检查(初筛手段)、肿瘤标记物(癌胚抗原)、直肠指检(直肠癌最重要的方法)、内镜检查(诊断价值最高)、钡剂灌肠(术前精确定位)、腔内超声(用于确定肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官)、CT(可以判断结、直肠有无邻近器官浸润,淋巴结及远处转移等)、MRI(对直肠癌的T分期和术后盆腔、会阴部复发的诊断优于CT)、 PET-CT九 治疗 1、外科治疗 (1)内镜用套圈切除、电切
9、、经肛内镜微创外科手术(TEM,用于直肠癌):对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌.(2)结直肠癌根治术:进展期结、直肠癌的治疗要求切除肿瘤及距肿瘤边缘足够长的肠管(结肠10cm以上;直肠下端3cm或以上,若肿瘤分期早,分化程度高,也可低至2cm)及其系膜,清扫系膜根部淋巴结。直肠癌根治术(全直肠系膜切除术 total mesorectal excision, TME)。手术方式右半结肠切除术:盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。肝曲癌须清扫幽门下淋巴结。横结肠切除术(tansverse colon resection):适用于横结肠中部的癌,需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。左半
10、结肠切除术(left hemicolectomy)适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠及其系膜。乙状结肠癌的根治术: 根据肿瘤部位的高低,切除整个乙状结肠和全部降结肠,或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。Miles术(腹会阴联合直肠癌根治术,abdomino-perineal resection,APR):原则上适用于距齿状线5cm以下的直肠癌。切除乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周35cm的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠造口.Dixon术(直肠低位前切除术,low a
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