痉挛型脑瘫康复临床路径.doc

痉挛型小儿脑性瘫痪临床路径
适用对象:
第一诊断为：脑性瘫痪,分型为双下肢痉挛型。此类患儿为FSPR、脑瘫肌力、肌张力调整术后，患儿智力基本正常，主要以运动功能障碍为主，能独走或扶走，但行走姿势异常。患儿或伴有言语功能障碍或上肢运动功能障碍或伴有癫痫病史。
患儿姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
就诊卡号： 联系电话：
入院时间: 年 月 日 出院时间： 年 月 日 住院天数： 天
项目
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
（医生)
询问病史及体格检查
查看既往辅助相关检查结果
医师查房，初步诊断
完善辅助检查
根据患儿病情完善相关检查
完成首次病程记录
完成入院记录
向患儿家属交代病情，及治疗安排
完善入院医患沟通记录,签署知情同意书
主
要
诊
疗
工
（护士）
介绍病房环境、设施和设备
入院宣教
入院护理评估
了解患儿及家属对床位等特殊要求
指导进食
执行医嘱，观察患儿病情
重
点
医
嘱
长期医嘱
临时医嘱
脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情)
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
血常规、尿常规、便常规
肝、肾功、电解质
心电图
胸片
输血传播九项（因患儿住院期间要行针灸治疗，或输液治疗，需明确是否有乙肝等传染病）
24小时脑电图检查（若患儿有癫痫病史）
髋关节X线检查(若怀疑有髋关节脱位）
骨密度测试（长期卧床或石膏固定后的患儿)
头颅CT或MRI（必要时)
患儿临时用药医嘱

病情变异记录
无 有，原因：
1.
2.
项目
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作（医生)
上级医师查房
继续进行相关辅助检查
根据病史、体格检查、现有辅助检查，确定诊断
对患儿康复训练进行风险评估
初期康复评定会（根据患儿病情，由康复医师、外科医生、康复治疗师、康复护士，心理治疗师、辅助器具矫形师共同参加）
制定康复训练远期、近期目标
制定康复训练方案
向患儿家属交代康复训练后注意事项
有基础疾病患儿请相关科室会诊
完成上级医师查房记录
主
要
诊
疗
工
作（护士）
执行医嘱,观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱

长期医嘱
临时医嘱

脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情）
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育

完成初期康复评定
（1） 一般身体状况评定（患儿身高、体重等一般情况，是否符合患儿年龄）
（2） 徒手肌力评定
（3） 等速肌力测定
（4） 等长肌力评定
（5） 肌肉疲劳度评定
（6） 肌张力评定
（7） 关节活动度评定
（8） 反射发育评定（原始反射、立直反射、平衡反射）
（9） 粗大运动功能评定（脑瘫患儿粗大运动功能评估量表)
（10） 运动协调性评定
（11） 日常生活活动能力评定
（12） 残疾儿童综合功能评定量表
（13） 步态分析评定(三维步态分析系统)
（14） 足底压力检查
（15） 表面肌电图检查
（16） 跌倒风险评估
（17） 心肺功能康复评定
（18） 四肢感觉功能评定
（19） 智力评定
（20） 认知功能评定
（21） 言语能力筛查（若有言语功能障碍,需行构音障碍评定,失语症检查，语音频谱分析，听理解检查，单词命名检查、发音障碍检查等）
（22） 听力筛查
（23） 吞咽功能评定
（24） 手功能评定（利用计算机上肢功能评价系统对患儿手部功能进行检查,其中有速度、协调性以及动作完成的准确性等量化指标）
（25） 辅助器具使用评价
（26） 生活质量评定（对于较大年龄的患儿进行主观生活质量(日常生活满意指数）和客观生活质量（功能性限制分布量表）评定）
（27） 膝关节稳定度检测
（28） 骨盆控制性检查

病情变异记
无 有，原因:
1.
2。
（29）

项目
住院第3天——1月（第一阶段康复训练)
主
要
诊
疗
工
作（医生）
三级医师查房
确定康复治疗方案
实施康复训练方案
完成上级医师查房记录
完成上级医师查房病程记录（包括病情分析)
主
要
诊
疗
工
作(护士）
执行医嘱，观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱
长期医嘱
临时医嘱
脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情）
饮食(普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育
脑瘫肢体综合训练
普针/电针/灸法（视病情而定）
作业疗法（视病情而定）
手功能训练（视病情而定）
儿童站立架训练/电动起立床训练/斜板床训练/靠墙站立/独站/单脚站立
低频脉冲电治疗/电子生物反馈/蜡疗
脑循环
言语训练(视病情而定）
构音障碍训练(视病情而定)
上肢机器人训练
SET儿童悬吊装置
下肢机器人悬吊步行训练
股四头训练
腰部肌训练
功率自行车
水疗
气压治疗
中药熏洗治疗
认知功能训练
根据会诊科室意见安排检查医嘱
其他医嘱（视病情）
病情变异记录

无 有，原因：
1.
2.
项目
住院1月后(第二阶段康复训练前）
主
要
诊
疗
工
作（医生）
三级医师查房
中期康复评定
中期康复评定会（根据患儿病情，由康复医师、外科医生、康复治疗师、康复护士，心理治疗师、辅助器具矫形师共同参加）
调整康复训练目标
调整康复治疗方案

主
要
诊
疗
工
作（护士）
执行医嘱,观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱
长期医嘱

临时医嘱
脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情)
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育

完成中期康复评定
（1） 徒手肌力评定
（2） 等速肌力测定
（3） 等长肌力评定
（4） 肌肉疲劳度评定
（5） 肌张力评定
（6） 关节活动度评定
（7） 反射发育评定（原始反射、立直反射、平衡反射）
（8） 粗大运动功能评定（脑瘫患儿粗大运动功能评估量表）
（9） 运动协调性评定
（10） 日常生活活动能力评定
（11） 残疾儿童综合功能评定量表
（12） 步态分析评定(三维步态分析系统）
（13） 足底压力检查
（14） 表面肌电图检查
（15） 跌倒风险评估
（16） 心肺功能康复评定
（17） 四肢感觉功能评定
（18） 认知功能评定
（19） 言语能力筛查(必要时）
（20） 听力筛查(必要时）
（21） 吞咽功能评定
（22） 手功能评定（利用计算机上肢功能评价系统对患儿手部功能进行检查，其中有速度、协调性以及动作完成的准确性等量化指标)
（23） 辅助器具使用评价
（24） 生活质量评定(对于较大年龄的患儿进行主观生活质量（日常生活满意指数）和客观生活质量（功能性限制分布量表)评定)
（25） 膝关节稳定度检测
（26） 骨盆控制性检查

病情变异记录

无 有,原因:
1.
2。
项目
住院1月——2月（第二阶段康复训练）
主
要
诊
疗
工
作(医生）
三级医师查房
实施康复训练方案

主
要
诊
疗
工
作（护士）
执行医嘱，观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱
长期医嘱

临时医嘱

脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情)
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育
脑瘫肢体综合训练
普针/电针/灸法（视病情而定)
作业疗法（视病情而定）
手功能训练（视病情而定)
低频脉冲电治疗/电子生物反馈/蜡疗
言语训练（视病情而定)
构音障碍训练（视病情而定)
上肢机器人训练
SET儿童悬吊装置训练
下肢机器人减重步行训练
水中步行训练
股四头训练
腰部肌训练
脑循环
气压治疗
中药熏洗治疗
认知功能训练（心理、社会方面的康复训练）
耐力训练

其他医嘱（视病情）
病情变异记录

无 有，原因：
1。
2。
项目
住院2月后（第三阶段康复训练前)
主
要
诊
疗
工
作(医生）
三级医师查房
中期康复评定
中期康复评定会(根据患儿病情，由康复医师、外科医生、康复治疗师、康复护士，心理治疗师、辅助器具矫形师共同参加）
调整康复训练目标
调整康复治疗方案

主
要
诊
疗
工
作（护士)
执行医嘱，观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱
长期医嘱
临时医嘱
脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理(视病情）
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育

完成中期康复评定
（27） 徒手肌力评定
（28） 等速肌力测定
（29） 等长肌力评定
（30） 肌肉疲劳度评定
（31） 肌张力评定
（32） 关节活动度评定
（33） 反射发育评定(原始反射、立直反射、平衡反射)
（34） 粗大运动功能评定（脑瘫患儿粗大运动功能评估量表）
（35） 运动协调性评定
（36） 日常生活活动能力评定
（37） 残疾儿童综合功能评定量表
（38） 步态分析评定(三维步态分析系统)
（39） 足底压力检查
（40） 表面肌电图检查
（41） 跌倒风险评估
（42） 心肺功能康复评定
（43） 四肢感觉功能评定
（44） 认知功能评定
（45） 言语能力筛查（必要时)
（46） 听力筛查（必要时）
（47） 吞咽功能评定
（48） 手功能评定(利用计算机上肢功能评价系统对患儿手部功能进行检查,其中有速度、协调性以及动作完成的准确性等量化指标）
（49） 辅助器具使用评价
（50） 生活质量评定（对于较大年龄的患儿进行主观生活质量（日常生活满意指数）和客观生活质量（功能性限制分布量表）评定）
（51） 膝关节稳定度检测
（52） 骨盆控制性检查

病情变异记录

无 有,原因：
1.
2.
项目
住院2月—-3月(第三阶段康复训练)
主
要
诊
疗
工
作（医生)
三级医师查房
实施康复训练方案

主
要
诊
疗
工
作（护士）
执行医嘱，观察患儿病情
脑瘫康复护理指导
心理护理和日常生活护理
重
点
医
嘱
长期医嘱

临时医嘱
脑瘫康复护理常规
一/二/三级护理（视病情)
饮食（普食/半流质/流质/禁食）
留陪伴
患儿基础用药医嘱
一般专项护理ADL指导
上级医师查房
引导式教育
脑瘫肢体综合训练
普针/电针/灸法（视病情而定）
作业疗法（视病情而定）
手功能训练（视病情而定）
低频脉冲电治疗/电子生物反馈/蜡疗
言语训练(视病情而定）
构音障碍训练（视病情而定）
上肢机器人训练
SET儿童悬吊装置训练
下肢机器人步行训练
水中步行训练
负重训练
股四头训练
腰部肌训练
平衡训练
感觉统合训练
气压治疗
中药熏洗治疗
认知功能训练(心理、社会方面的康复训练）
耐力训练

其他医嘱(视病情）
病情变异记录

无 有，原因:
1。
2.
项目
出院前
主
要
诊
疗
工
作（医生）
完成出院前康复评定（终期康复评定）
出院前1天，各治疗室与患儿家属核对康复治疗费用
出院当天协助患儿家属办理出院手续
出院时向患儿家属交代出院后注意事项:如：门诊随访时间、地点、发生紧急情况时的处理
指导社区或家庭康复
主
要
诊
疗
工
作（护士)
指导和协助患儿家属办理出院手续
指导患儿家属出院后日常生活护理
重点医嘱
长期医嘱
临时医嘱

出院前康复评定(终期康复评定）
（53） 徒手肌力评定
（54） 等速肌力测定
（55） 等长肌力评定
（56） 肌肉疲劳度评定
（57） 肌张力评定
（58） 关节活动度评定
（59） 反射发育评定（原始反射、立直反射、平衡反射）
（60） 粗大运动功能评定（脑瘫患儿粗大运动功能评估量表）
（61） 运动协调性评定
（62） 日常生活活动能力评定
（63） 残疾儿童综合功能评定量表
（64） 步态分析评定（三维步态分析系统）
（65） 足底压力检查
（66） 表面肌电图检查
（67） 跌倒风险评估
（68） 心肺功能康复评定
（69） 四肢感觉功能评定
（70） 认知功能评定
（71） 言语能力筛查（必要时）
（72） 听力筛查（必要时）
（73） 吞咽功能评定
（74） 手功能评定（利用计算机上肢功能评价系统对患儿手部功能进行检查,其中有速度、协调性以及动作完成的准确性等量化指标）
（75） 辅助器具使用评价
（76） 生活质量评定（对于较大年龄的患儿进行主观生活质量(日常生活满意指数）和客观生活质量（功能性限制分布量表)评定)
（77） 膝关节稳定度检测
（78） 骨盆控制性检查

病情变异记录

无 有，原因：
1。
2。