奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法.docx

奈曼旗人民政府关于印发奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订)的通知各苏木镇人民政府,六号农场管委会,大沁他拉街道办事处，旗政府各办局:现将奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订）印发给你们，请认真遵照执行。 二0一一年五月十七日奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订)第一章 总则第一条 根据中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）、卫生部等五部委关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发200968号）、内蒙古自治区巩固和发展新型农村牧区合作医疗制度实施意见的通知（内卫发200972号）和通辽市新型农村合作医疗工作补充方案(通合发20098号）精神,为使农民群众享有基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题,促进农村经济发展和社会稳定,结合工作实际,制定本办法。第二条 新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度.第三条 合作医疗制度坚持“政府组织引导，群众自愿参加，多方筹措资金，保证收支平衡,报销及时兑现,社会公开监督的原则。第四条 凡持本旗农业户口的农民，农林牧场、水库职工的父母、配偶、子女（职工除外），均可在户籍所在苏木镇参加合作医疗。参加合作医疗必须以户为单位。第五条 参加合作医疗的农民享有规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务.第二章 组织机构第六条 旗合作医疗管理委员会（以下简称旗合管会)由旗长任主任，分管副旗长为副主任，卫生、宣传、财政、民政、农牧业、发展和改革、工商、药监、扶贫等单位和部门负责人、定点医疗机构负责人代表及参加合作医疗的农民代表组成,负责全旗合作医疗的组织、协调、管理和监督工作.旗合管会下设办公室（以下简称旗合管办)，是全旗合作医疗的经办机构,挂靠在旗卫生局。第七条 旗合作医疗监督委员会（以下简称旗监委会）,由人大、政协、纪检监察、审计、卫生、财政、工商、药监、扶贫等单位和部门负责人及参加合作医疗的农民代表组成,负责全旗合作医疗的监督和审计工作。 第八条 苏木镇合作医疗管理委员会（以下简称苏木镇合管会），由苏木达镇长任主任，卫生院院长为副主任，成员由财政、农经站等相关单位人员及参加合作医疗的农民代表组成,负责当地合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。苏木镇合管会下设办公室（以下简称苏木镇合管办）,属苏木镇政府内设独立办事机构，由1名主任和2名以上专职工作人员组成，人员由当地政府调剂解决，具体负责承办新型农村合作医疗有关工作。苏木镇成立合作医疗监督委员会，党委书记任主任，由苏木镇人大、纪检、财政、卫生、部分村干部、村民代表组成，负责本苏木镇合作医疗的监督、审查工作。第九条 嘎查村合作医疗管理小组（以下简称合管组），由村民委员会负责人、村卫生室负责人、群众推荐并参加合作医疗的农民代表组成,协助苏木镇合管会开展合作医疗各项工作。第二章 基金筹集与管理第十条 合作医疗制度实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金.第十一条 筹资渠道(一）参加合作医疗的人员每人每年缴纳30元.(二）自治区、市、旗三级财政按38：19：19的比例对参加合作医疗农民每人每年补助76元；（三)中央财政对参加合作医疗农民每人每年补助124元；(四）民政部门利用医疗救助资金补助五保户、特困户参加合作医疗的资金；（五）集体、个人、群团组织、企业及社会各界对合作医疗给予的捐助资金。第十二条 农民个人缴费、中央及地方各级政府财政支持资金，集体、个人、群团组织、企业及社会各界的捐助资金，统一划拨到旗财政合作医疗基金专户。第十三条 农民个人缴费部分由苏木镇政府负责收缴,并开具自治区财税部门统一印制的收据。第十四条 参加合作医疗的农民按要求缴纳参加合作医疗资金,每年12月31日前缴纳完下年度参合基金，逾期未缴纳者，视为不参合。第十五条 合作医疗基金实行财政专户管理,专款专用，不得挤占挪用。旗合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度.要按照“以收定支,收支平衡”的原则，认真编写合作医疗基金年度预算，报旗合管会批准.年末要及时编写合作医疗基金年度决算。第十六条 农民参加合作医疗，由其户籍所在苏木镇合管办进行注册登记，以户为单位办理新型农村合作医疗证（简称合作医疗证）,持证到合作医疗定点医疗机构就诊.第四章 基金分配和使用第十七条 合作医疗基金实行旗级统筹、旗乡两级核算、总量控制，如有结余可转下一年使用，如有超支，由旗合管会进行调配逐步解决.第十八条 合作医疗基金分为门诊统筹和大病统筹两部分.（一）门诊统筹基金为农民每人每年缴纳的30元资金;（二)大病统筹基金为除门诊统筹以外的合作医疗基金、基金利息及社会捐助资金。第十九条 门诊统筹基金由家庭成员共同使用,用于报销参加合作医疗农民在药店和医疗机构门诊医药费用。第二十条 大病统筹基金分为住院医药费用补偿基金、门诊慢性病补偿基金、二次补偿基金和风险金四部分。住院费用补偿基金：是用于参合农民在定点医疗机构和二级及以上公立医疗机构，发生的住院医药费用补偿的基金；即（单病种限价定额补偿，非单病种疾病住院补偿,重、特大疾病补偿）。门诊慢性病补偿基金：是用于参合农民在医疗机构发生的门诊慢性病医药费用补偿的基金.慢性病补偿基金按筹资总额的5提取。封顶线每人每年4000元。风险金是每年从大病统筹基金中按5%比例提取的基金，用于超限额大病补偿和弥补住院费用基金超支部分。二次补偿基金：是在年末，根据资金使用情况,如结余过多,对当年住院医药费用超过30000元以上和特困住院的参合农民，按适当的比例给予二次补偿。 第二十一条补偿方式门诊医药费用补偿：参加合作医疗的农民在户籍所在地定点医疗机构就诊发生的医药费用,门诊处方每人每日不超过100元，超过100元按100元计算，当场按40比例补偿,定点医疗机构持患者或家属签章的结算凭单专用发票按网上录入结算形式,到户籍所在地合管办报销;在药店和本苏木镇以外医疗机构所发生的门诊医药费用，先由本人垫付,凭正规的医药费用收据和合作医疗证，到户籍所在地定点村卫生室或卫生院按上述规定补偿;门诊统筹补偿封顶线为30元家庭人口数。住院医药费用补偿:参合农民经诊断需要住院的，在通辽市内各定点医疗机构住院，医药费用先由本人垫付，出院时凭公立医疗机构的诊断证明、医药费用清单、入院首程记录、医药费收据、合作医疗证，身份证或户口簿(外伤和中毒的需出具当地合管办和村委会证明），由经治定点医疗机构的新农合审核人员，按规定进行网上审核，并当场现金返还应补偿的医药费用，定点医疗机构将以上资料，通过计算机网络传至奈曼旗合管办，实行网上审核核销，旗合管办将应报销费用直接划拨到医疗机构帐户，不合理报销费用由医疗机构承担。各医疗机构保存农民核销的原始支付依据，所需资料由审核员建档，核销的结算凭证、药费收据由财会人员建立专户管理.到通辽市外公立医疗机构住院者,出院返乡后，凭病历复印件和上述报销手续到户籍所在苏木镇合管办初审，由苏木镇合管办报送到旗合管办审核报销。旗合管办将报销费用拨至其所在地合管办，在村屯内公示7天，无异议后，予以兑现.苏木镇合管办自受理至补偿到位期限不超过一个月。门诊慢性病补偿:在门诊治疗的脑中风后遗症、冠心病、肺心病、糖尿病、布鲁氏杆菌病、慢性肝炎、肝硬化、风湿性心脏病、股骨头坏死列为慢性病种.慢性病实行动态和档案管理，由慢性病专家鉴定小组进行体检，体检费用从门诊统筹基金中支付，确诊后发慢病补偿证，旗内医疗机构限定每日处方不超过100元，每次按门诊发生医药费用总金额的40进行补偿。除上述病种外，确需合作医疗补助的门诊慢性病由旗新农合管理委员会研究解决。第二十二条 补偿范围一、门诊医药费用补偿:补偿在药店和所有医疗机构就诊发生的门诊医药费用.二、住院医药费用补偿（一）20种单病种限价定额补偿管理选择临床路径比较明确的20种疾病,作为单病种管理，实行限价定额补偿。新农合单病种定额补偿标准：序号病 种一级医院二级以上医院备注住院总费用定额自付费定 额农合补助定额住院总费用定额自付费定 额农合补助定额1肺 炎8003005001400700700典型2急性胃、肠炎50010040010005005003婴幼儿肺炎5001004007003004004急、慢性阑尾炎9003006001800900900手术治疗5睾丸鞘膜积液8003005001700800900手术治疗（单侧）6腹股沟疝9003006001800900900手术治疗(单侧)7痔 疮6002004001000500500手术治疗(单侧)8乳房肿瘤（良性）90030060019009001000手术治疗9肾、输尿管、膀胱结石15005001000200010001000碎石治疗（单侧)10肱骨髁上骨折（粉碎）28009001900320016001600切开复位+内固定11股骨干骨折(粉碎）6000200040001400065007500切开复位+内固定12胫腓骨骨干骨折（粉碎）5000150035001000045005500切开复位+内固定13锁骨骨折1300400900230011001200切开复位+内固定14骨折内固定材料取出术1300400900230011001200上肢（包括锁骨)手术治疗15004001100250012001300下 肢手术治疗15正常分娩700300800400妇幼项目补40016剖宫产手术20005001100270012001100妇幼项目补40017子宫肌瘤20007001300300015001500手术治疗18卵巢囊肿10004006001500700800手术治疗（单侧）19白内障20006001300350017001800手术治疗(单侧）20青光眼1200 4008002000 10001000手术治疗（单侧）1、凡确定为单病种的住院患者，在旗内定点医疗机构，入院时只须足额交纳治疗总费用中的自付费用；在市内一级医疗机构住院的，按一级医疗机构定额标准给予补偿；在旗外二级以上医疗机构住院的，按二级医疗机构定额标准给予补偿.2、参合住院患者同时患两种疾病，且均确诊为单病种的，定额较高的病种按标准执行，定额较低的病种按定额标准的50执行（包括个人自付和合作医疗补偿）。3、少数单病种病例确因病情严重复杂、合并症、特殊体质等原因，住院时间较长、费用较大者，在发现并发症或病情有变化严重时，由定点医疗机构以正式文件上报旗合管办，经核实批准后按非单病种补偿。4、所有病种均以出院诊断为准。 5、旗内定点医疗机构，患者医疗费用总额低于定额补偿标准者,也按单病种补偿管理，费用总额高于限价标准的，超出部分由定点医疗机构自行承担。 6、在旗内定点医疗机构,属单病种的同一病人、同一病种因治疗不当，再次住院间隔不到两周的，不享受住院补偿，再次住院费用由原住院的医疗单位负责。 7、患者实际住院医疗费用未达到自付费用定额标准的，按照非单病种补偿管理，合管办定额补偿不变。8、绞窄性疝按非单病种执行。 9、所有骨折病种均为无大血管、神经损伤的骨折.骨折病人的费用定额中，均包括了普通不锈钢内固定材料的费用.（二）住院非单病种的疾病补助标准起付线（予以报销的起始额度)：苏木镇级50元（不含50元），旗县级300元（不含300元)，市级500元（不含500元），市外二级以上800元(不含800元)。在不同级别医疗机构住院医药费用报销比例和分段：医疗机构起付线分段及报销比例苏木镇级50元70旗县级300元30120000200015000050001以上606570市 级500元50130000300016000060001以上556065%市外三级800元801-30000300016000060001以上50%5560% 封顶线：每人每年50000元。（三）重、特大疾病管理和其它补偿政策 1、将住院治疗的白血病(再障贫血）、尿毒症血透析、器官移植手术、心脏病(法乐三联、法乐四联症矫正术；伴肺动脉高压的房室缺损修补术；多个瓣膜置换及成形术）、肝癌半叶切除术、肺癌肺叶切除术、颅内恶性肿瘤切除术（包括新型介入疗法),乳腺癌、宫颈癌根治术这九种疾病列为重、特大疾病管理，补偿比例在住院非单病种补偿比例基础上提高10%，封顶线提高到70000元。在门诊治疗的癌症化疗及上述九种疾病按住院正常标准给予补偿,封顶线为50000元。2、在市内住院治疗的精神病患者，住院补偿比例按苏木镇级执行，起付线50元，报销比例70%；在市外住院治疗的,补偿比例提高5%。 3、114岁患有先天性心脏病的儿童，在自治区卫生厅指定定点医疗机构手术治疗的，限价内的医药费用,新农合补偿支付80%，民政医疗救助补偿支付20; 4、残疾人（有残疾证的）住院补偿比例提高5%。 5、在校中小学生参加合作医疗的,住院补偿时比例提高5,学生既参加合作医疗，又参加其他保险的，当事人可持医药费用原始单据或复印件加盖保险公司公章，按合作医疗规定予以核销.参合农民也参加其他保险的,医药费用原始单据按正常规定核销,复印件加盖旗合管办公章后再到投保单位核销。 6、当年出生的新生儿已错过参合缴费时间的、如果其父母均参加了合作医疗，新生儿患病住院治疗的,下年度参合后,按上年度住院比例给予核销。 7、参加合作医疗的独女户、双女结扎户，孩子的母亲住院,补偿时比例提高5。8、门诊治疗的结核病，在旗结防所按每次医药费用的40%比例补偿,每人每年封顶线600元;经内蒙古第四医院确诊的多耐药结核病，每人每年封顶线4000元。9、使用国家基本药物目录和自治区增补药物目录以外药品的，药费补偿比列降低5。在各级中蒙医院住院治疗，使用基本药物目录内的中蒙药药费报销比例提高15，基本药物目录以外的中蒙药药费报销比例提高10。10、旗内定点医疗机构转往旗级及以上定点医疗机构的患者，在首诊医疗机构住院发生的费用与所转医院的费用统一汇总，按所转医院标准补偿。11、患者住院前7天内，在公立医疗机构门诊检查、治疗的门诊医药费用计入总费用管理;住院期间因所住医院没有设备或必需药品，经所住医院同意并签署意见后,到同级别或以上医院发生的门诊检查或药费,符合自治区医疗服务收费标准的费用，属单病种的，计入总额按单病种管理;属非单病种的，计入总费用后，按规定补偿。12、非单病种患者，使用医用耗材的（钢板、钢钉、瓣膜、支架、人工关节，各类吻合器等）按费用的40比例补偿.13、非单病种管理符合补偿规定的外伤住院患者，住院补偿比例降低10。 三、下列情况不予补偿（一)在旗内定点医疗机构，属单病种的同一病人、同一病种因治疗不当，再次住院间隔不到两周的，不享受住院补偿，再次住院费用由原住院的医疗单位负责。(二）未参加合作医疗者的医药费。 (三）在非公立医疗机构（合资及私立医院）或不符合规定级别的公立医疗机构住院医药费用。(四）计划生育四术及计划生育四术直接引起的病症费用.（五)挂号费、病历工本费、煎药费、自购药品费、陪护费、护工费、洗理费、点名手术费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费取暖费、出诊费、就（转）诊交通费、救护车费、食宿费、文娱活动费、捐坏公物赔偿费及其他生活服务费用。（六）住院疗养、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形、矫正手术等费用。(八)眼镜、义齿、助听器等康复性器具费用。（九）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用. (十)各种自用的保健按摩、检查和治疗器械的费用。(十一)因工伤、交通事故、自然灾害、打架斗殴、犯罪、自残、自杀、酗酒、吸毒、违章作业、医疗事故等发生的医药费用.（十二）自治区新农合基本药物目录和自治区医疗服务收费标准以外的住院药医疗费。第二十三条 实行双向转诊制度。参加合作医疗的农民需转旗外就诊者,必须转入二级以上（含二级）公立医疗机构，转诊者可双向转诊,转出转入视为一次住院，医疗费用合并计算。同一个病人、同一种疾病、在同一年度内多次住院的只扣一次起付线.外出务工及外出急诊病人就近公立医院住院治疗，须在住院三日内向旗合管办电话报告备案。出院后，备齐相关报销手续,回苏木镇合管办办理补偿手续。第二十四条 参加合作医疗农民的一切就诊费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经签字的医药费用，不予补偿。在市内所有定点医疗机构住院的，医疗机构必须在入院48小时内网上登记.否则，患者的相关补偿费用由医疗机构承担。第二十五条 连续参合的农民,跨年度住院的按一次住院计算,不允许报销两次。未连续参合的农民，扣除未参合年度医药费用后，按参加年度标准核销.第五章 医疗服务管理第二十六条 合作医疗实行定点医疗机构管理.各苏木镇卫生院、中心卫生院为定点医疗机构,村卫生室由所在地卫生院按照合作医疗定点医疗机构设置标准提出意见并报旗合管办审核,合格后方可定为定点医疗机构.定点医疗机构由旗合管办发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”牌匾和新农合定点医疗机构证书，并通过电视等媒体向社会公布。其他医疗机构和药店根据实际需要由旗合管办另行指定。对定点医疗机构证书实行年检制度，并与旗合管办签订服务协议,明确双方的权利、义务和责任。第二十七条 加强农村卫生服务网络建设,进一步完善“县办县管”的卫生院管理体制。积极推行乡村卫生组织管理一体化和卫生服务体制改革，强化农村卫生机构的行业管理.各定点单位要加强人员、房屋、设备、技术、管理的建设，增强服务功能，提高服务质量,满足农民群众防病治病需要。要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示,并严格执行物价政策。 各住院定点医疗机构负责对需要住院的参合患者,进行参合身份确认(查验合作医疗证、身份证或户口簿）.旗内定点医疗机构对参合患者收治住院的，须由经治医生开具入院通知单，告知患者到定点医疗机构核销处办理参合身份确认登记，核销处在病历或其它资料上加注“农合患者”（并注明“单”、“非单”字样），告知住院科室和结算处，并与患者签署住院治疗补偿政策知情协议书。医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊原则，为参加合作医疗农民提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、开大处方、滥用大型医技检查,病人出院带药药量一般控制在七日量内,并记录在医嘱单上，不得随意加重患者的医药费用负担。单病种住院患者住院收费超过患者自付费用定额的，定点医疗机构须在患者出院时将所超费用如数退还患者，否则，将按照医疗服务协议规定在其补助资金中加倍扣除并退还患者.指使单病种住院患者在住院费用之外，外出购药品、器材的，一经查实,按所购金额如数退还,并按有关规定追究直接责任人的责任.第二十八条 加强农村卫生机构药品采购和使用管理，推行药品集中招标、跟标采购，严禁假劣药品进入农村医疗卫生机构,保证农民用药安全.第六章 合作医疗监督第二十九条 旗监委会定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。第三十条 旗合管办建立举报投诉制度。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理，在20日内将调查处理情况通知举报或投诉人,并向旗合管会报告.第三十一条 旗合管办定期向旗合管会和旗监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况。第三十二条 实行合作医疗帐目定期公开制度。各级合作医疗经办机构要对住院情况在各村公示栏上采取张榜公布的形式对补偿对象、补偿比例及补偿额度进行报销前公示,报销后公布基金收支情况，保证农民参与、知情和监督的权利,确保合作医疗制度的公开、公平、公正。第三十三条 实行合作医疗基金定期审计制度.审计部门每两年要对合作医疗基金的财务收支情况进行一次审计，并向旗合管会报告审计结果。第三十四条 建立和完善全旗合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈.